单位传真：　　　　　　电子邮件：　　　　　　







　　一、医院基本情况

医院等级		人员总数	人	床位总数	张
年门诊人次	人次	年出院人数	人	门诊中医药/民族医药治疗率	%
病床使用率	%	病床周转次数	次/年/床	住院中医药/民族医药治疗率	%
年业务收入	万元，其中药品收入占　　　％

　　二、急诊科基本情况

人员数	人	面积		m2
设备总值	万元	急诊量		人次/年
危重症患者比例	%	抢救成功率		%
急诊科建设 经费投入情况	来源	数量	用途
		万元
		万元
		万元
		万元
		万元

　　三、急诊科设备情况

设备类别	设　备　名　称	价格（万元）	购买日期	产地	型号
急诊急救设备
急诊检验放射 设备

　　四、急诊科人员情况

急诊科负责人	姓　名		性　别		年　龄
	学历、学位		职　称		专业类别
主 要 人 员	姓　名	性　别	年　龄	学 历、学 位	职 称	专业类别

　　五、急诊科建设计划

时　　间	建　设 内　容	具　体　指　标

　　六、经费预算

项　目		经　费　预　算
设备购置
人员培训
其　他
匹配经费 投入计划	所在医院投入 　 　　　　　 （万元） 　　　 负责人签名： 　　　　 单位印章		各级主管部门： 　 1、省级主管部门（单位）投入　　　　 （万元） 　 　　　 负责人签名：　　　　　　 单位印章 　　 2、地（市）级主管部门投入　　　　　　（万元） 　 　 　　 负责人签名：　　　　　　 单位印章 　 2、县（市）级主管部门投入　　　　　　（万元） 　 　 　　 负责人签名：　　　　　　 单位印章

　　七、初审意见

省级中医药行政管理部门意见

负责人签名：　　　　　　 单位印章 年　　月　　日

　　一、总体要求
　　1.本着实事求是的原则，按照填写说明，认真、仔细填写申报表所列各项内容，表述准确，内容简要。
　　2.填写内容需打印。
　　3.除特殊说明的情况外，本表中所列各项内容均填写2008年的数据。
　　二、填写具体要求
　　1.医院等级：填写通过医院分级管理评审所确定的等级；如未进行分级管理评审的，填写未评审。
　　2.人员总数：填写医院在岗人员总数。
　　3.床位总数：填写医院实际开放床位总数。
　　4.急诊科建设经费投入情况：填写医院急诊科建立以来的情况，“来源”应包括各级主管部门拨款、各级政府支持、医院自身积累、企业及其他单位和个人的资助等，“用途”作总体说明。
　　5、急诊科建设计划：填写2009-2010年的建设计划，建设内容填写建设工作的具体方面，如设备配置、人员培训等。具体指标根据建设工作的具体方面，填写各方面的建设工作指标，如设备配置方面，明确购置设备名称、型号等；人员培训方面，明确每年派出的进修人员数、专业等。

　　附件5
　　县级中医医院中药房建设基本情况汇总表

　　省份： 　

医院名称

医院类别

单位负责人

联系电话

医院基本情况

医院人员总数（人）

床位总数（张）

年门诊人次（人次）

年出院人数（人）

病床使用率（%）

病床周转次数（次/年/床）

门诊中医药/民族医药治疗率（%）

住院中医药/民族医药治疗率（%）

年业务收入（万元）

年药品收入（万元）

年中药/民族药饮片收入（万元）

年中成药（含民族药）收入（万元）

医院名称

中药房基本情况

设备情况

人员情况

人员数（人）

面积（㎡）

设备总值（万元）

饮片品种数（种）

储存设备总值（万元）

调剂设备总值（万元）

煎煮设备总值（万元）

临方炮制设备总值（万元）

中药房负责人职称

本科及以上学历人数（人）

大专人数（人）

中专及以下人数（人）

高级职称人数（人）

中级职称人数（人）

初级职称人数（人）

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