二、专科（专病）基本情况（续）

开展的主要特色疗法		种	（注：请简要说明各特色疗法的名称、主要适应症、效果以及就诊人次占专科（专病）就诊人次的比例等，作为该申报书的附件二）
形成的专科（专病）自制 制剂品种		种	（注：请简要说明各制剂品种的名称、主要适应症、效果等，并连同制剂批文的复印件一起作为该申报书的附件三）
与专科（专病）有关的设备	设　备　名　称			价格 （万元）	购买 日期	产地	型号	月均使用 人次（份）

　　三、专科（专病）学术梯队、继续教育及科研情况

学科带头人

姓 名

性 别

年 龄

学历、学位

硕士生导师

是□，否□

职　称

专业类别

在相关专业委员会任职情况

在相关专业期刊编委会任职情况

其 他 人 员

姓　名

性　别

年　龄

学 历、学 位

职 称

专业类别

继续教育情况

科研情况

填写2006-2008年三年期间作为牵头或主要完成单位所承担的市（地）级以上课题、作为牵头或主要完成单位所取得的市（地）级以上成果、本专科（专病）的人员作为主要作者（包括第一、第二、第三位作者）在市（地）级以上医学类核心期刊所发表的论文，作为该申报书的附件四

　　四、专科（专病）建设计划

时　　间	建　设 内　容	具　体　指　标

　　五、专科（专病）建设经费预算

项　目		经　费　预　算
人才培养
临床经验整理和规范
质量管理
设备改善
其他
匹配经费投入计划	所在医院投入　　　　 　　　 负责人签名： 　　　　 单位印章			1、省级主管部门（单位）投入　　　　　　 　 　 负责人签名：　　　　　　 单位印章 　　　　 2、地（市）级主管部门投入　　　　　　　 　 　 负责人签名：　　　　　　 单位印章 　　　　 3、县（市）级主管部门投入　　　　　　　 　 　 负责人签名：　　　　　　 单位印章
经费使用年度计划（%）	第一年度		第二年度		第三年度	第四年度

　　六、初审意见

省级中医药管理部门意见

负责人签名：　　　　　　 单位印章 年　　月　　日

　　附件：
　　一、制订的专科（专病）诊疗规范
　　二、开展的主要特色疗法
　　三、形成的专科（专病）自制制剂情况
　　四、专科（专病）科研情况


　　总体要求
　　1.本着实事求是的原则，按照填写说明，认真、仔细填写申报书所列各项内容，表述准确，内容简要。
　　2.申报单位名称、申报单位人员姓名，除本申报表规定栏目及附件中允许填写和出现外，其他栏目中不允许填写和出现，如必须使用，请用“×××”代替，然后以备注形式另页说明附在本申报书附件的后面。
　　3.填写内容需打印。
　　封面部分
　　“编号”由国家中医药管理局填写；“序号”由省级中医药管理部门填写。
　　一、医院综合情况部分
　　（一）一般情况
　　1.截止到2008年12月底的情况；有关数据应为2008年1月至12月的统计数字。
　　2.医院等级--填写通过医院分级管理评审所确定的等级；如未进行分级管理评审的，填写未评审。
　　（二）服务情况
　　各项数据填写2008年1月至12月的统计数据。
　　（三）主要诊疗、实验设备
　　填写价格最高的10种设备（包括购买、租赁、合作的等），按价格由高到低依次填写。价格为购买（或租赁、合作）时的价格。
　　（四）医院信息化管理情况
　　病人咨询服务系统，是指以电话、互联网、触摸屏等方式为患者提供就医指导和多方面咨询服务，展示医院医疗水平医德医风的信息系统。
　　（五）支援农村情况
　　填写支援农村的方法、内容、投入、成效等。
　　二、专科（专病）基本情况部分
　　（一）一般情况
　　1.床位数、人员数填写截至到2008年12月底的情况。
　　2.建设经费投入情况填写2006-2008年三年合计的情况。
　　（二）服务情况
　　1.各项数据为2008年1月至12月统计数据。
　　2.区域外病人比例--“区域”的确定原则为：机构所在县级行政区划范围。
　　（三）病种质量管理
　　1.填写2008年12月底以前本专科纳入病种质量管理的全部病种。
　　2.如制订了3个以上病种诊疗规范的，请列出代表本专科（专病）水平的3个病种的诊疗规范，不足3个的，请全部列出，作为附件一。
　　（四）开展的主要特色疗法
　　填写种类数，并简要说明各疗法的名称、主要适应症及效果等作为附件二。
　　（五）形成的专科自制制剂品种
　　填写种类数，并简要说明各制剂品种的名称、主要适应症及效果等，连同制剂批文的复印件一起作为附件三。
　　（六）设备
　　填写本专科诊疗、实验主要应用的价格最高的6种设备（包括购买的、租赁的、合作的等），按价格由高到低依次填写。
　　三、专科（专病）学术梯队、继续教育及科研情况部分
　　（一）学科带头人
　　1.专业类别--分别填写中医、西医、中西医结合、其他。
　　2.学科带头人如有2个，请以备注形式另页说明。
　　（二）其他人员（略）
　　（三）继续教育情况
　　填写2006-2008年本专科（专病）人员参加继续教育的情况，包括人员、内容、形式、课时、结果等。
　　（四）科研课题情况
　　科研课题请详细列出课题名称、课题来源、确定时间、完成情况等；科研成果详细列出成果名称、授予单位与时间、奖励名称、等级及第几完成单位等；学术论文请详细列出论文名称、发表期刊名称、刊登时间、第几作者等情况，分为在国际自然科学类核心期刊发表的和在国内医学类核心期刊所发表的两类，按发表时间排列。上述内容作为附件四。
　　四、专科（专病）建设计划
　　填写2009－2010年的专科（专病）建设计划。
　　（一）建设内容
　　填写建设工作的具体方面，如临床经验整理及研究制定诊疗规范、人员培训、质量管理、设备改善、扩大科室规模、先进技术引进应用、适宜技术推广、加强科研工作等等。
　　（二）具体指标
　　根据建设工作的具体方面，填写各方面的建设工作指标，如临床经验整理和研究制定诊疗规范方面，明确病种等；人员培训方面，明确每年派出的进修人员数、专业等；适宜技术推广方面，明确推广的技术项目、方式方法及达到的目的等。
　　五、建设经费预算（略）
　　六、初审意见部分
　　1.说明所填写内容的可靠性。
　　2.结合初审专家意见，对项目的特点、创新性、先进性及建设计划的开行性等进行审核，并提出具体的意见。

　　附件4

　　申请单位名称：　　　　　　　　　　　　　 （盖章）
　　申请单位类别：中医□　 中西医结合□　 民族医□　
　　项目负责人：　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　单位负责人：　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　单位通讯地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　单位邮政编码：　　　　　　电话：　　　　　　　　

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