（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民2型糖尿病的患病情况。
（四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
五、考核指标
（一）糖尿病患者健康管理率＝年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。
辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期2型糖尿病患病率指标）。
（二）糖尿病患者规范健康管理率＝按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。
（三）管理人群血糖控制率＝最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。
六、附件
2型糖尿病患者随访服务记录表
附件
2型糖尿病患者随访服务记录表
姓名： 编号□□-□□□□□
随访日期
| | | | |
随访方式
| 1门诊2家庭3电话 □
| 1门诊2家庭3电话 □
| 1门诊2家庭3电话 □
| 1门诊2家庭3电话 □
|
症 状
| 1无症状
2多饮
3多食
4多尿
5视力模糊
6感染
7手脚麻木
8下肢浮肿
| □/□/□/□/□/□/□/□
| □/□/□/□/□/□/□/□
| □/□/□/□/□/□/□/□
| □/□/□/□/□/□/□/□
|
其他
| 其他
| 其他
| 其他
|
体
征
| 血压（mmHg）
|
|
|
|
|
体重（kg）
| /
| /
| /
| /
|
体质指数
|
|
|
|
|
足背动脉搏动
| 1 未触及2 触及 □
| 1未触及2 触及 □
| 1 未触及2 触及 □
| 1 未触及2 触及 □
|
其 他
| | | | |
生
活
方
式
指
导
| 日吸烟量
| / 支
| / 支
| / 支
| / 支
|
日饮酒量
| / 两
| / 两
| / 两
| / 两
|
运 动
| 次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
| 次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
| 次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
| 次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
|
主食（克/天）
| /
| /
| /
| /
|
心理调整
| 1良好 2一般 3差 □
| 1良好2一般 3差 □
| 1良好2一般 3差 □
| 1良好 2一般 3差 □
|
遵医行为
| 1良好 2一般 3差 □
| 1良好2一般 3差 □
| 1良好2一般 3差 □
| 1良好 2一般 3差 □
|
辅
助
检
查
| 空腹血糖值
| mmol/L
| mmol/L
| mmol/L
| mmol/L
|
其他检查*
| 糖化血红蛋白 ％
检查日期： 月 日
| 糖化血红蛋白 ％
检查日期： 月 日
| 糖化血红蛋白 ％
检查日期： 月 日
| 糖化血红蛋白 ％
检查日期： 月 日
|
服药依从性
| 1规律2间断3不服药□
| 1规律2间断3不服药□
| 1规律2间断3不服药□
| 1规律2间断3不服药□
|
药物不良反应
| 1无 2有 □
| 1无 2有 □
| 1无 2有 □
| 1无 2有 □
|
低血糖反应
| 1无 2 偶尔 3频繁 □
| 1无2 偶尔3频繁 □
| 1无 2 偶尔3频繁 □
| 1无 2 偶尔 3频繁 □
|
此次随访分类
| 1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症 □
| 1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症 □
| 1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症 □
| 1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症 □
|
用
药
情
况
| 药物名称1
| | | | |
用 法
| 每日 次
| 每次 mg
| 每日 次
| 每次 mg
| 每日 次
| 每次 mg
| 每日 次
| 每次 mg
|
药物名称2
| | | | |
用 法
| 每日 次
| 每次 mg
| 每日 次
| 每次 mg
| 每日 次
| 每次 mg
| 每日 次
| 每次 mg
|
药物名称3
| | | | |
用 法
| 每日 次
| 每次 mg
| 每日 次
| 每次 mg
| 每日 次
| 每次 mg
| 每日 次
| 每次 mg
|
胰岛素
| | | | |
转
诊
| 原 因
| | | | |
机构及科别
| | | | |
下次随访日期
| | | | |
随访医生签名
| | | | |
填表说明
1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数＝体重（kg）/身高的平方（㎡）。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。
8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并告知患者。
9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降糖药物名称，写明用法。胰岛素具体写明胰岛素的种类、时间、剂量。
10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。
11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
重性精神疾病患者管理服务规范
一、服务对象
辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等。
二、服务内容
（一）建立健康档案
在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。除个人基本信息外，还包括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。
（二）随访
对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。具体内容如下：
1.危重情况紧急处理：询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。
2.分类干预：若无上述危重情况，则进一步对患者原有的病情进行评估。检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等；并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行以下分类干预：
（1）对病情稳定（精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定）的患者：若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。
（2）对病情基本稳定（精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间）的患者：若无其他异常，医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管医生取得联系。调整过一次剂量后，可连续观察4～6周，若患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访；若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原因对症治疗，2周时随访，观察治疗效果。若有必要，转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。
（3）对病情不稳定（精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病）的患者：建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。
3.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。
4.重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查。
5.建议有条件的地区增加对患者的随访次数。
三、服务流程（略）
四、服务要求
（一）配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。
（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。
（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。
五、考核指标
（一）重性精神疾病患者管理率＝所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数×患病率）×100％。
注：依据当地3年内精神疾病流行病学调查得到的重性精神疾病患病率。若当地未开展调查，建议采用浙江、河北省调查的重性精神疾病患病率（1％）。
（二）重性精神疾病患者显好率＝最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。
（三）重性精神疾病患者规范管理率＝每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。
六、附件
1.重性精神疾病患者个人信息补充表
2.重性精神疾病患者随访服务记录表
附件1
重性精神疾病患者个人信息补充表
姓名： 编号□□－□□□□□
监护人姓名
| | 与患者关系
|
|
监护人住址
| | 监护人电话
| |
辖区村（居）委会联系人、电话
| |
初次发病时间
| |
既往主要症状
| 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
|
既往治疗情况
| 门诊
| 1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 □
|
住院
| 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次
|
最近诊断情况
| 诊断 确诊医院 确诊日期
|
最近一次
治疗效果
| 1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 □
|
患病对家庭
社会的影响
| 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次
4自伤 次 5自杀未遂 次 6无
|
关锁情况
| 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □
|
填表日期
| 年 月 日
| 医 生 签 字
| |
