附件3
1～2岁儿童健康检查记录表
姓名： 编号□□－□□□□□
项目
| 12月龄
| 18月龄
| 24月龄
| 30月龄
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随访日期
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体重（kg）
| ___ 上 中 下
| ___ 上 中 下
| ___ 上 中 下
| ___ 上 中 下
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身长（cm）
| ___ 上 中 下
| ___ 上 中 下
| ___ 上 中 下
| ___ 上 中 下
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体
格
检
查
| 面色1红润2其他
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皮肤1未见异常2异常
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| -----
| -----
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前囟1闭合
2未闭 cm× cm
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| -----
| -----
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眼1未见异常2异常
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耳1未见异常2异常
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出牙数（颗）
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心肺1未见异常2异常
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腹部1未见异常2异常
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四肢1未见异常2异常
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步态1未见异常2异常
| -----
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佝偻病体征
1无2颅骨软化3方颅
4枕秃5肋串珠6肋外翻
7肋软骨沟8鸡胸
9手镯征10“O”型腿
11“X”型腿
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血红蛋白值（g/L）
| -----
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| -----
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户外活动 小时/日
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服用维生素D IU/日
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发育评估 1通过 2未过
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| -----
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两次随访间患病情况
1未患病 2患病
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其他
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转诊
| 1无2有 □
原因：
机构及科室：
| 1无2有 □
原因：
机构及科室：
| 1无2有 □
原因：
机构及科室：
| 1无2有 □
原因：
机构及科室：
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指 导
| 1喂养指导
2意外伤害
3预防疾病
| 1喂养指导
2意外伤害
3预防疾病
| 1膳食指导
2意外伤害
3预防疾病
| 1膳食指导
2意外伤害
3预防疾病
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下次随访日期
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随访医生签名
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填表说明
1．填表时，按照项目栏的文字表述，将分类数字填写在相应的检查月中。若有其他异常，请具体描述。“-----”表示本次随访时该项目不用检查。
2．体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部《中国7岁以下儿童生长发育参照标准》判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。
3．体格检查
（1）12月龄时：皮肤、眼、耳、出牙数、心肺、腹部、四肢/外生殖器的检查标准同8月龄。
（2）18月龄时：
眼睛：无发炎、流泪或有分泌物，无沙眼、结膜炎、泪囊炎时，判断为未见异常，否则为异常。
耳：当耳道无异常分泌物，无外耳湿疹时，判断为未见异常，否则为异常。
心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。
四肢：当四肢活动自如，且对称，判断为未见异常，否则为异常。
步态：无跛行，判断为未见异常，否则为异常。
（3）24月龄和30月龄时：眼睛、耳、心肺、腹部、四肢、步态的检查标准同18月龄。
4．前囟：如果未闭，请填写具体的数值。
5．出牙数：请填写具体数目，若未出牙，填写“0”。
6．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。
7．服用维生素D：填写具体的维生素D 名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。
8．发育评估：按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估。每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。否则为不通过。
9．两次随访间患病情况：填写上次随访到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。
10．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
11．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。
附件4
3岁儿童健康检查记录表
姓名： 编号□□－□□□□□
随访日期
| 年 月 日
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体格发育
| 体重 g（上 中 下）
| 身长 cm（上 中 下）
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体格发育评价
| 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5肥胖 □
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体格检查
| 面色 □
1红润 2异常
| 步态 □
1正常 2异常
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眼 □
1未见异常 2异常
| 耳 □
1未见异常 2异常
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心肺 □
1未见异常 2异常
| 肝脾 □
1未见异常 2异常
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发育评估
| 行为 □
1通过 2未过
| 社交 □
1通过 2未过
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幼儿期
患病情况
| 1无 2肺炎 次 3麻疹 4贫血 5营养不良 6佝偻病
7因腹泻住院 次 8因外伤住院 次 9其他
□/□/□/□/□/□/□/□/
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过敏史
| 1无 2有 □
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其他
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转诊
| 1无 2有 □
原因：
机构及科室：
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指导
| 1膳食指导 2预防意外伤害 3疾病预防 □/□/□
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随访医生签名
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填表说明
1．体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部《中国7岁以下儿童生长发育参照标准》判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。
2．步态：有跛行判断为异常。
3．眼：无发炎、流泪或分泌物，无沙眼结膜炎、泪囊炎，判断为未见异常，否则为异常。
4．耳：当耳道无异常分泌物，无外耳湿疹时，判断为未见异常，否则为异常。
5．心肺：未闻及心音异常及心脏杂音，肺呼吸音无异常，判断为未见异常，否则为异常。
6．肝脾：腹部触诊，未触及肝脾异常增大，判断为未见异常，否则为异常。
7．行为：当能交替脚步上楼梯，会骑三轮车，会临摹圆圈，开始会扣上和解开扣子时，判断为通过，否则为不通过。
8．社交：当知道自己的性别、名字、年龄和地址，能识别主要颜色（红、黄、蓝）时，判断为通过，否则为不通过。
9．其他：当有表格上未列入事宜，但须记录时，在“其他”栏目上填写。
10．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
附件5：男童年龄别体重
附件6：男童年龄别身长
附件7：女童年龄别体重
附件8：女童年龄别身长
孕产妇健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内所有孕产妇。
二、服务内容
（一）孕12周前由孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心为其建立《孕产妇保健手册》，进行1次孕早期随访。
1.孕妇健康状况评估：询问既往史、家族史等，观察体态、精神等，并进行一般体检、妇科检查和血常规检查，有条件的地区建议进行血型、尿常规、肝功能、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗体检测等实验室检查。
2.开展孕早期个人卫生、心理和营养保健指导，特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响，同时进行产前筛查和产前诊断的宣传告知。
3.根据检查结果填写第一次产前随访服务记录表，对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症及严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗保健机构，并在2周内随访转诊结果。
（二）孕16～20周、21～24周各进行1次产前随访，对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导。
1.孕妇健康状况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转诊的重点孕妇。
2.对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的个人卫生、心理、运动和营养指导外，还应进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断的宣传告知。
3.开展自我监护方法指导、分娩准备教育和母乳喂养指导，并落实孕24周后到有助产资质的医疗保健机构继续进行产前检查和住院分娩。
4.对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗保健机构。出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗保健机构急诊。
（三）孕25～36周、37～40周各进行1次产前随访，重点孕妇应在有助产资质的医疗保健机构进行，并酌情增加次数。
1.询问前次产前检查之后有无特殊情况出现，特别要关注孕期并发症和合并症的表现特征。
2.测量体重及血压，检查有无水肿及其他异常，建议复查血常规和尿常规。
3.复查胎位，听胎心率，测宫底高度、腹围，并注意胎儿大小与孕周是否相符。
4.对孕妇进行孕期保健教育，并督促做好自我监测。
（四）产后访视：乡镇卫生院（村卫生室）、社区卫生服务中心在得到分娩医院转来产妇分娩的信息后，应于3～7天内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导，同时进行新生儿访视。
1.通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、乳房、子宫、出血和恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。
2.对康复正常及出现母乳喂养、产后便秘、痔疮、会阴伤口等问题的产妇要进行产褥期保健指导和相关问题处理。
3.发现有产后感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗保健机构治疗。
4.通过观察、询问和检查了解新生儿的基本情况。
（五）产后42天健康检查。
1.为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗保健机构检查。
2.通过询问、观察、一般体检和妇科检查，必要时进行辅助检查对产妇康复情况进行评估。
3.对已康复者进行性保健、避孕、生殖道感染、纯母乳喂养6个月等方面的指导。
三、服务流程（略）
四、服务要求
（一）开展孕产妇健康管理的机构应当具备所需的基本设备和条件。
（二）从事孕产妇健康管理服务工作的人员（含乡村医生）应取得相应的执业资格，并接受过孕产妇保健专业技术培训。
（三）按照国家有关孕产妇保健工作规范的要求进行孕产妇健康管理工作。
（四）加强与村（居）委会、妇联、计生等相关部门的联系，掌握辖区内孕产妇人口信息。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的育龄妇女愿意接受服务，提高早孕建册率。
（六）将每次随访服务的信息及检查结果准确、完整地记录在《孕产妇保健手册》和孕产妇健康档案上。
（七）积极运用中医药方法（如饮食起居、情志调摄、食疗药膳、产后康复等），开展孕期、产褥期、哺乳期保健服务。
五、考核指标
（一）早孕建册率＝辖区内怀孕12周之前建册的人数/该地该时间段内活产数×100％。
（二）产前健康管理率＝辖区内按照规范要求在孕期接受5次及以上产前随访服务的人数/该地该时间段内活产数×100％。
（三）产后访视率＝辖区内产后28天内的接受过1次及1次以上产后访视的产妇人数/该地该时间段活产数×100％。
六、附件
1.第1次产前随访服务记录表
2.第2～5次产前随访服务记录表
3.产后访视记录表
4.产后42天健康检查记录表
附件1
第1次产前随访服务记录表
姓名： 编号□□－□□□□□
填表日期
| 年 月 日
| 填表孕周周
| 周
|
丈夫姓名
|
| 丈夫年龄
|
| 丈夫电话
|
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孕 次
|
| 产 次
|
|
末次月经
| 年 月 日
| 预 产 期
| 年 月 日
|
既往史
| 1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他
□/□/□/□/□/□/□
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家族史
| 1遗传性疾病史 2精神疾病史 3其他 □/□/□
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妇科手术史
| 1无 2有 □
|
孕产史
| 1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡
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身 高
| cm
| 体重
| kg
|
体质指数
|
| 血压
| / mmHg
|
听 诊
| 心脏：1未见异常2异常 □
| 肺部：1未见异常2异常
| □
|
妇科检查
| 外阴：1未见异常2异常 □
| 阴道：1未见异常2异常
| □
|
宫颈：1未见异常2异常 □
| 子宫：1未见异常2异常
| □
|
附件： 1未见异常2异常
| □
|
辅助检查
| 血常规
| 血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L
血小板计数值 /L 其他
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尿常规*
| 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血
其他
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肝功能*
| 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L
白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L
结合胆红素 μmol/L
|
肾功能*
| 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L
血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L
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阴道分泌物*
| 1未见异常 2滴虫 3霉菌 4其他 □/□/□
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梅毒血清学试验*
| 1阴性 2阳性 □
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HIV抗体检测*
| 1阴性 2阳性 □
|
总体评估
| 1 未见异常 2异常 □
|
转诊 1无 2有 □
原因：
机构及科室：
|
下次随访日期
| 年 月 日
| 随访医生签名
| |
