报告意见：
报告医生：
日期：
年
月
日
表4 宫颈癌自愿免费检查结果反馈卡
宫颈癌检查反馈卡
身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
编号：□□□□□□-□□-□□-□□□□□
姓 名： 年 龄： 联系电话：
地 址：
检查医疗保健机构：1. 2.
检查日期：1. 2.
检查方法：1. 2.
检查结果：①未见明显异常；
②宫颈脱落细胞巴氏检查可疑异常/阳性，需进行阴道镜检查；
③宫颈醋酸染色检查/复方碘染色检查可疑异常，需进行阴道镜检查；
④阴道镜检查可疑异常/阳性，需进行病理组织学检查。
注：1.本卡个人信息由本人如实填写，检查医疗机构、日期、方法及结果由检查机构填写。
2.本次检查只是初步检查，不是最后的诊断。检查结果可疑异常者，请携带本卡到指定的诊断医疗保健机构做进一步检查。
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生殖道感染检查反馈卡
身份证号： □□□□□□□□□□□□□□□□□□
编号：□□□□□□-□□-□□-□□□□□
姓 名： 年 龄： 联系电话：
地 址：
检查医疗保健机构： 检查日期：
检查结果：①未见明显异常
②可疑异常，需进一步检查、诊断、治疗：
注：1.本卡个人信息由本人如实填写，检查医疗机构、日期、方法及结果由检查机构填写。
2.检查结果异常者，请携带本卡到医疗保健机构做进一步诊治（治疗费用不在本项目范围之内）。
表5 宫颈癌检查汇总表
填报地区：
省
县
年
月
日--
年
月
日
地区
| 应查人数
| 检查人数
| 正常人数
| 生殖道感染（人数）
| 子宫肌瘤
| 其他良性疾病
| 醋酸/碘染色（人数）
| 宫颈细胞学检查（人数）
| 阴道镜检查
| 病理检查（人数）
|
外生殖器尖锐湿疣
| 滴虫性阴道炎
| 外阴阴道假丝酵母菌病
| 细菌性阴道病
| 淋病
| 其他
| 巴氏检查
| TBS分类结果
| 应查人数
| 实查人数
| 异常人数
| 实查人数
| 正常人数
| CIN
| 宫颈浸润癌诊断
| 其他妇科恶性肿瘤
|
检查人数
| 正常人数
| 异常人数
| 检查人数
| IIB级
及以下
| Ⅲ级及以上
| 非典型鳞状上皮细胞
| 低度鳞状上皮内病变
| 高度鳞状上皮内病变
| 鳞状细胞癌
| 非典型腺上皮细胞
| 非典型腺上皮细胞倾向瘤变
| 颈管原位癌
| 腺癌
| I
| II
| Ⅲ
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| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| 10
| 11
| 12
| 13
| 14
| 15
| 16
| 17
| 18
| 19
| 20
| 21
| 22
| 23
| 24
| 25
| 26
| 27
| 28
| 29
| 30
| 31
| 32
| 33
| 34
| 35
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