（四）宫颈脱落细胞检查

宫颈细胞取材方式

1.巴氏涂片　　2.液基细胞学检查　 3.其他：

巴氏报告

巴氏染色（I级、II_A、II_B、Ⅲ级、IV级、V级）

TBS诊断报告

1.未见上皮内病变细胞或恶性细胞

2.未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）

3.不典型鳞状上皮细胞-不除外高度病变（ASC-H）

4.低度鳞状上皮内病变（LSIL）

5.高度鳞状上皮内病变（HSIL）

6.不典型腺上皮细胞（AGC）

细胞学最后结果

需进一步做阴道镜检查　　　是　 否

检查单位：

报告人员：

报告日期：　　　年　　　 月　　　日

（五）阴道镜检查

正常

异常

1.醋酸白上皮 2.点状血管 3.镶嵌 4.碘试验阴性 5.异型血管　

初步诊断

需进一步做组织病理检查　　　是　 否

检查单位：

报告人员：

检查日期：　　　年　　月　　日

（六）组织病理学检查

组织病理学诊断

诊断机构：

报告人员：

诊断日期

年　　月　　日

最后诊断

诊断机构：

诊断人员：

诊断日期：　　 年　 月　日　

以下由申请医生填写

送检机构：　　　　　　　　　

编号□□□□□□-□□-□□-□□□□□

　姓名

年龄

联系电话

　末次月经：　　 年　　月　　 日

绝经：□是　□否

　其它情况（请标明）

　□注射/口服避孕药

□宫内节育器

□雌激素治疗

□放/化疗

　□怀孕

□产后4个月内

□哺乳期

□不正常阴道出血

　□HPV感染

□子宫切除

□宫颈锥切

□子宫次全切

　既往细胞学检查日期及结果：

　临床诊断：

送检医生：

取样日期：　年　 月　日

以下由细胞学诊断人员填写

标本满意度

□满意

□有颈管细胞或化生细胞

□无颈管细胞或化生细胞

□需重取样

□鳞状细胞＜8000个

□不清晰细胞＞75%

□未见上皮内病变细胞或恶性细胞

□病原体（霉菌 滴虫 疱疹病毒　菌群转变）

□炎症反应（轻、中、重）

□萎缩

□IUD反应

□宫内膜细胞

鳞状上皮细胞异常

腺上皮细胞异常

□非典型鳞状细胞

□不能明确意义

□非典型腺细胞（无具体指定）

□宫颈管

□不除外上皮内高度病变

□宫内膜

□难确定来源

□鳞状上皮内低度病变

□非典型腺细胞（倾向瘤变）

□宫颈管

□鳞状上皮内高度病变

□难确定来源

□鳞状细胞癌

□腺癌

□宫颈管

□宫内膜

□子宫以外

□不能确定来源

□颈管原位腺癌

□其他恶性肿瘤

巴氏分类结果

□I级 □II_A □II_B □Ⅲ级 □IV级 □V级