不愿参加免费检查的原因：1.人户分离 2.最近已经进行相关检查 3.筛查方法不能满足本人需要 4.没有时间 5.自己没病不想检查 6.未婚 7.其他（在上表中注明原因）
表2 宫颈癌检查个案登记表
编号：□□□□□□-□□-□□-□□□□□
姓名： 年龄： 联系电话：
文化程度：1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上
身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
住址： 县（区） 乡（街道） 村（社区） 号
（一）病史情况
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症状
| 性交出血
| 有 无
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白带异常
| 有 无
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月经情况
| 周期
| 持续时间 - 天/周期 - 天
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末次月经
| 年 月 日
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绝经年龄
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避孕方法
| 1.避孕套 2.避孕药（ 年）3.宫内节育器（ 年）4.皮下埋植 5.安全期 6.体外排精 7.未避孕 8.其它
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孕产史
| 怀孕次数
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分娩次数
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自然流产次数
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人工流产次数
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相关病史
| 宫颈细胞学结果异常
| 持续（ ）月 结果：
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HPV检查阳性
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CIN
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宫颈癌
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盆腔炎
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子宫肌瘤
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卵巢肿瘤
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恶性肿瘤治疗
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器官移植
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乳腺癌
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乳腺包块
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其它
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家族肿瘤史
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备注
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（二）妇科检查
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外阴
| 1.正常 2.白斑 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6.肿物 7.其它
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阴道
| 1.正常 2.充血 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6. 肿物 7.纵隔或横膈 8.其它
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分泌物
| 1.正常 2.过多 3.异味 4.血性 5.脓性 6.泡沫样 7.豆渣样 8.其它
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子宫颈
| 1. 正常 2.肥大 3.萎缩 4.触血 5.纳囊 6.息肉 7.溃疡 8.糜烂
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9.菜花样 10.充血 11.IUD尾丝 12.缺失 13.其他
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醋酸染色检查
1. 无颜色变化（阴性）
2. 有白色反应（阳性）
| 或复方碘染色检查
1. 染成深褐色（阳性）
2. 未被碘染色（阴性）
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子宫
| 1. 正常 2.位置（前、中、后）3.大小（正常、如孕 周）4.肿物（大小、性状、位置） 5.脱垂（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度）6.压痛
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附件（盆腔）
| 1. 正常 2.缺失 3.压痛（左、右）4.增厚（左、右）
5.肿物（大小、性状、位置）：
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分泌物检查
| 1.清洁度（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度） 2.滴虫 3.假丝酵母菌
4.加德纳菌 5.线索细胞 6.淋球菌
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临床诊断
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检查机构：
| 检查人员：
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检查日期： 年 月 日
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（三）醋酸染色检查或复方碘染色检查
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醋酸染色检查
| 1.阴性（正常） 2.阳性（异常） 需进一步做阴道镜检查 否 是
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复方碘染色检查
| 1.阳性（正常） 2.阴性（异常） 需进一步做阴道镜检查 否 是
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检查机构：
| 检查人员：
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检查日期：年 月 日
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