序号

检测项目

测量1

测量2

测量3

平均

是否合格

1

管电压指示偏离

（预置：　　）

2

曝光时间指示偏离

（预置：　　）

3

输出量重复性

4

输出量线性

5

有用线束半值层

（kV：　　　）

6

SID值的偏离

7

有用线束垂直度偏离

8

光野/照射野偏离

备注：

医院名称

联系人

地址

邮编

序号

调 查 内 容

结　果

是

否

1

是否配备活度计

2

活度计是否有有效检定或校准证书

3

是否配备表面污染仪

4

表面污染仪是否有有效检定或校准证书

5

工作人员是否配备个人防护用品及设施，如防护衣，防护眼镜、通风厨、注射车等

6

放射工作人员是否佩戴个人剂量计

7

是否进行工作场所剂量监测

8

对接受¹³¹I治疗的病人在其体内放射性活度高于400MBq时是否住院

9

进行核医学诊断的病人，是否有专用候诊房间

10

是否开展¹²⁵I粒子植入治疗

11

开展¹²⁵I粒子植入治疗，有无治疗计划系统和活度测量装置

12

是否开展¹³¹I治疗甲状腺癌

13

开展¹³¹I治疗甲状腺癌，是否在治疗前后做显像检查

备注：