附表6：
头部X刀检测表
省（区、市）
市
医院名称
| | 联系人
| | 检测
日期
| |
加速器
型号
|
| 生产厂家
| | 安装时间
| |
X刀型号
|
| 生产厂家
| | 安装时间
| |
剂量自主检测周期
| | 检测记录是否完整
| 是
| 否
|
射线种类
| X射线
| 能量（MV）
| |
模拟治疗位置偏差
| | 预设剂量
| |
剂量仪型号
| | 电离室型号
| | 刻度因子
| |
温度
| | 气压
| | 测量平均值
| |
标准相对偏差
| | 测量剂量
| | 剂量偏差
| |
备注：
|
附表7：
X射线诊断防护及质量控制检测调查表
省（区、市）
市
县
乡
医院名称：
医院级别： □三级 □二级 □一级 □乡镇卫生院
放射科人数： 人，医生： 人，技师： 人
防护及质量控制情况：
配备设备质量控制检测设备： □有 □否
配备患者个人防护用品： □有 □否
给患者使用个人防护用品： □是 □否
按规定周期进行稳定性检测（查阅检测记录）： □是 □否
每年进行状态检测（查阅检测报告）： □是 □否
具有检测资质的单位对设备进行检测（查阅检测报告）： □有 □无
最近一次状态检测时间（查阅检测报告）： 年 月 日
设备检测情况：
设备型号： 设备生产日期： 年 月 日
设备生产厂家： 设备安装日期： 年 月 日
最大管电流（mA）： 最大管电压（kV）：
