说明：1．皮肤角化、色素脱失、色素沉着，符合的填1，不符合的填0。
2．诊断按《地方性砷中毒诊断标准》WS/T 211-2001进行，符合的填1，不符合填0。
调查人： 审核人： 调查日期： 年 月 日
表6 饮水型地方性砷中毒病区死亡人口登记表
省（区）
市（州、地）
县（市、区、旗、兵团师）
乡（镇）
村
户主姓名： 死者姓名： 性别： 民族： 职业：
婚姻状况： 文化程度： 实足年龄： 岁
家庭住址：
出生日期： 年 月 日 死亡日期： 年 月 日
死者生前是否有高砷暴露史：否（ ）；是（ ）。
死者生前是否患砷中毒：否（ ）；是（ ）。
死者生前砷中毒患病情况：轻度（ ）、中度（ ）、重度（ ）；患病年限 年。
死亡地点：医院（ ）、家中或赴医院途中（ ）、外地及其他（ ）、不详（ ）。
最高诊断单位：省级医院（ ）、地级医院（ ）、县级医院（ ）、乡级医院（ ）、 村卫生室（ ）、其他私人诊所（ ）、未就诊（ ）、不详（ ）。
最高诊断依据：尸检（ ）、病理（ ）、手术（ ）、临床＋理化（ ）、临床（ ）、死后推断（ ）、不详（ ）。
诊断日期： 年 月 日 报告日期： 年 月 日。
根本死亡原因：意外伤害（ ）、脑血管疾病（ ）、心血管疾病（ ）、糖尿病（ ）、消化系统疾病（）、呼吸系统疾病（）、其他疾病（病名 ）、不详（ ）。
死者生前所患恶性肿瘤情况：诊断： 病理类型：
死者生前所患其他疾病：
1.
2.
3.
4.
注：1. 括号栏：有√，无×；2. 根本死亡原因指直接导致死亡的一系列病态事件中最早的那个疾病或损伤，或者造成致命损伤的那个事故或暴力的情况（如意外触电、被杀）。3. 根本死亡原因、死者生前所患恶性肿瘤情况、死者生前所患其他疾病，须有县级及以上医院出具的证明或诊断。
填表人： 审核人： 调查日期： 年 月 日
附录3
监测报告提纲
一、标题
××年度××省（××市、县）饮水型地方性砷中毒监测报告。
二、前言
××年×月至×月，××省（××市、县）疾病预防控制中心（地方病防治所），按照《饮水型地方性砷中毒监测方案（试行）》组织开展了监测工作，现将监测结果报告如下。
三、材料与方法
（一）监测范围与对象。
1．××省（××市、县）饮水型地方性砷中毒病区和潜在病区改水工程进度。
2．××等××个改水工程运行情况。
3．××等××个监测村防治效果。
（二）监测方法。
1．砷中毒诊断采用地方性砷中毒诊断标准（WS/T 211－2001）。
2．水样采集与保存采用生活饮用水标准检验方法（GB/T 5750.2 －2006）。
3．水砷浓度检测采用生活饮用水标准检验方法（GB/T 5750.5－2006）。
四、监测结果
（一）改水工程进度。
表1可见，本年度完成改水工程××个，改水率达为××％，受益人口为××万人；本年度累计完成改水工程××个，累计改水率为××％，累计受益人口为××万人。
（二）改水工程运行情况。
表2可见，本年度共监测改水工程××个，覆盖自然村××个，覆盖人口××万人。其中大型工程××个，占××％，小型工程××个，占××％；正常运转工程××个，占××％，间歇运转工程××个，占××％，报废工程××个，占××％；水砷含量合格工程××个，合格率为××％。
（三）病情监测情况。
1．一般情况监测。
（1）已改水村。表3可见，本年度监测已改水村××个，占监测村数的××％。其中改水工程覆盖自然村××个；改水工程覆盖人口××万人；大型工程××个，占××％，小型工程××个，占××％；正常运转工程××个，占××％，间歇运转工程××个，占××％，报废工程××个，占××％；水砷含量合格工程××个，合格率为××％。
（2）未改水村。表4可见，本年度监测未改水村××个，占监测村数的××％，监测户数为××。其中水砷达标××户，合格率为××％，覆盖人口××万人；水砷超标的××户，超标率为××％，覆盖人口××万人。
2．病情监测。
（1）已改水村（屯）。表5可见，本年度共监测××个自然村，体检××人，砷中毒患者检出率为××％，其中可疑病例××例，占××％；轻度病例××例，占××％；中度病例××例，占××％；重度病例××例，占××％；新发病例××例；皮肤癌累计病例××例。
（2）未改水村（屯）。表6可见，本年度共监测××个自然村，体检××人，砷中毒患者检出率为××%，其中可疑病例××例，占××％；轻度病例××例，占××％；中度病例××例，占××％；重度病例××例，占××％；新发病例××例；皮肤癌累计病例××例。
3．死亡人口登记。
（1）已改水村（屯）。表7可见，本年度共监测××个自然村，死亡人数为××人，砷中毒病例死亡××人，占死亡人数的××％；其他人员死亡××人，占死亡人数的××％。累计死亡人数为××人，砷中毒病例累计死亡××人，占累计死亡人数的××％；其他人员累计死亡××人，占累计死亡人数的××％。
（2）未改水村（屯）。表8可见，本年度共监测××个自然村，死亡人数为××人，砷中毒病例死亡××人，占死亡人数的××％；其他人员死亡××人，占死亡人数的××％。累计死亡人数为××人，砷中毒病例累计死亡××人，占累计死亡人数的××％；其他人员累计死亡××人，占累计死亡人数的××％。
五、主要结论
（一）本年度病区改水工程完成率达到××％，累积改水工程完成率达到××％，距《规划》目标尚差××百分点。
（二）本年度监测改水工程××个，监测覆盖率为××％，其中正常运转工程所占比例较上一年度增加（减少）××百分点；间歇运转工程所占比例较上一年度增加（减少）××百分点；报废工程所占比例较上一年度增加（减少）××百分点；水砷合格工程所占比例较上一年度增加（减少）××百分点。
（三）病情监测情况。
1．已改水村（屯）。
（1）一般情况。本年度共监测已改水村（屯）××个，监测覆盖率为××％，其中正常运转工程所占比例较上一年度增加（减少）××百分点；间歇运转工程所占比例较上一年度增加（减少）××百分点；报废工程所占比例较上一年度增加（减少）××百分点；水砷合格工程所占比例较上一年度增加（减少）××百分点。
（2）砷中毒病情。本年度共体检××人，砷中毒检出率较上一年度增加（减少）××百分点。其中，可疑病例所占比例较上一年度增加（减少）××百分点；轻度病例所占比例较上一年度增加（减少）××百分点；中度病例所占比例较上一年度增加（减少）××百分点；重度病例所占比例较上一年度增加（减少）××百分点；新发病例数较上一年度增加（减少）××例；皮肤癌累计病例××例。
（3）死亡人口登记。本年度已改水村（屯）死亡人数较上一年度增加（减少）××人，其中砷中毒病例死亡人数较上一年度增加（减少）××人。
2．未改水村（屯）。
（1）一般情况。本年度共监测未改水村（屯）××个，监测覆盖率为××％，其中水砷达标户数所占比例较上一年度增加（减少）××百分点；超标户数所占比例较上一年度增加（减少）××百分点。
（2）砷中毒病情。本年度共体检××人，砷中毒病例检出率较上一年度增加（减少）××百分点。其中，可疑病例所占比例较上一年度增加（减少）××百分点；轻度病例所占比例较上一年度增加（减少）××百分点；中度病例所占比例较上一年度增加（减少）××百分点；重度病例所占比例较上一年度增加（减少）××百分点；新发病例数较上一年度增加（减少）××例；皮肤癌病例累计××例。
（3）死亡人口登记。本年度未改水村（屯）死亡人数较上一年度增加（减少）××人，其中砷中毒病例死亡人数较上一年度增加（减少）××人。
六、存在的问题及原因分析
（一）改水进度方面。
（二）改水工程运行方面。
（三）病情监测方面。
（四）监测技术及质量控制方面。
七、防治工作建议
针对存在的问题及原因，提出相应的防治工作建议。
×××疾控机构（盖章）
××年××月××日
表1__________省（区）饮水型地方性砷中毒病区改水工程进度汇总表
病区县名
| 自然村
| 病区自然村改水完成情况（自然村数）
| 改水工程运转情况
| 病区受益人口
（万人）
|
本年度完成情况
| 累计完成情况
|
工程规模
| 合计
| 改水率（％）
| 工程规模
| 合计
| 改水率（％）
| 工程 数量
| 正常
| 间歇
| 报废
| 本年度
| 累计
|
县 名
| 人口数（万）
| 自然 村数
| 人口数（人）
| 大型
| 小型
| 大型
| 小型
| 数量
| ％
| 数量
| ％
| 数量
| ％
| 数量
| ％
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合 计
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