________乡（镇）________村________自然村　户籍人口数________常住人口数________

户主姓名

年龄

家庭 人口

常住人口1

常住人口2

常住人口3

常住人口4

常住人口5

水源 类型

水砷结果（mg/L）

姓名

年龄

与户主关系

姓名

年龄

与户主关系

姓名

年龄

与户主关系

姓名

年龄

与户主关系

姓名

年龄

与户主关系

枯水期

丰水期

　　说明：水源类型：井水填1；地表水（湖河水）填2；泉水填3；其他填4。
　　调查人：　　　　　　　　　　　　审核人：　　　　　　　　　调查日期：　　　　年　　月　　日

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