说明：1．水源类型：井水填1；地表水（湖河水）填2；泉水填3；其他填4。
2．工程规模：大型集中供水（日供水在1000m3及以上或供水人口在1万人及以上）填1；小型集中供水（日供水在1000m3 以下或供水人口在1万人以下）填2。
3．是否验收：验收填1；未验收填2。
调查人： 审核人： 调查日期： 年 月 日
表2 饮水型地方性砷中毒病区改水工程运行效果调查表
____________年度____________省（区）____________市（地、州）____________县（市、区、旗、兵团师）
序号
| 工程名称
| 工程地址
| 水源 类型
| 工程 规模
| 竣工时间（年、月）
| 运转情况
| 覆盖病区自然村数
| 病区受益人口 （万人）
| 水砷结果（mg/L）
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乡（镇）名
| 行政村名
| 自然村名
| 枯水期
| 丰水期
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说明：1．水源类型：井水填1；地表水（湖河水）填2；泉水填3；其他填4。
2．工程规模：大型集中供水（日供水在1000m3及以上或供水人口在1万人及以上）填1；小型集中供水（日供水在1000m3 以下或供水人口在1万人以下）填2。
3．运转情况：正常供水（除正常检修外，一年所有时间都能供水）填1；间歇供水（一年累计有4个月及以上不能正常供水）填2；报废（完全停止供水）填3。
填表人： 审核人： 填表单位（盖章）： 填表日期： 年 月 日
表3 饮水型地方性砷中毒监测村（屯）改水情况调查表
__________年度__________省（区）__________市（州、地）__________县（市、区、旗、兵团师）__________乡（镇）
行政村
| 自然村
| 水源类型
| 工程规模
| 竣工时间（年、月）
| 运转情况
| 水砷结果（mg/L）
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村 名
| 常住人口数
| 自然村名
| 常住人口数
| 枯水期
| 丰水期
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说明：1．水源类型：井水填1；地表水（湖河水）填2；泉水填3；其他填4。
2．工程规模：大型集中供水（日供水在1000m3及以上或供水人口在1万人及以上）填1；小型集中供水（日供水1000m3 以下或供水人口在
1万人以下）填2。
3．运转情况：正常供水（除正常检修外，保证全年连续供水）填1；间歇供水（一年累计有4个月及以上不能正常供水）填2；报废（完全停止供水）填3。
调查人： 审核人： 调查日期： 年 月 日
表4 饮水型地方性砷中毒监测村（屯）水砷检测结果
________年度________省（区）________市（州、地）________县（市、区、旗、兵团师）
