注：1. 是否寄宿栏：是填1，否填0；
2. 诊断结果栏：是填1，否填0；
3. 缺损栏：缺损填1，无缺损填0。
调查人： 审核人： 调查日期： 年 月 日
表5 氟骨症病例X线诊断表
_______省（区、市）_______市（州、地）_______县（市、区、旗、兵团师）_______乡（镇）_______行政村_______自然村
姓 名
| 性别
| 年龄
| 诊断依据
| 诊断结果
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轻度
| 中度
| 重度
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砂砾样或颗粒样骨结构、骨斑
| 骨小梁变细、稀疏、结构紊乱、模糊
| 单纯长骨干骺端硬化带并有前臂骨周软组织轻微骨化
| 单纯长骨干骺端硬化带并有小腿骨周软组织轻微骨化
| 挠骨嵴增大、边缘硬化、表面粗糙
| 前臂骨间膜钙化呈幼芽破土征
| 小腿骨间膜钙化呈幼芽破土征
| 骨小梁结构粗密、细密、粗布状骨小梁
| 普遍性骨疏松并有前臂骨间膜骨化
| 普遍性骨疏松并有小腿骨间膜骨化
| 干骺端骨小梁结构明显紊乱、模糊并旋前圆肌附着处骨皮质松化
| 肌腱、韧带附着处明显骨化
| 明显的骨质硬化、骨质疏松或骨质软化并有前臂或小腿骨间膜骨化
| 多处骨周软组织明显骨化
| 肘曲伸肌腱明显骨化并骨周软组织骨化
| 大关节明显退行性改变并骨周软组织骨化
| 破毯样骨小梁或棉絮样骨结构、皮质骨松化、密度增高伴骨变形
| 正常
| 轻度
| 中度
| 重度
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注：诊断依据和诊断结果栏：是填1，否填0。
阅片人： 审核人： 填报日期： 年 月 日
附录3
监测报告提纲
一、标题
××年度××省（××市、县）饮水型地方性氟中毒监测报告。
二、前言
××年×月至×月，××省（××市、县）疾病预防控制中心（地方病防治所），按照《饮水型地方性氟中毒监测方案（试行）》组织开展了监测工作，现将监测结果报告如下。
三、材料与方法
（一）监测范围与对象。
1．××省（××市、县）饮水型地方性氟中毒病区改水工程进度。
2．××等××个改水工程运行情况。
3．××等××个监测村（屯）病情现状。
（二）监测方法。
1．氟斑牙诊断采用Dean氏氟斑牙诊断方法。
2．氟骨症诊断采用地方性氟骨症诊断标准（WS 192-2008）。
3．水样采集与保存采用生活饮用水标准检验方法（GB/T 5750.2 －2006）。
4．水氟浓度检测采用生活饮用水标准检验方法（GB/T 5750.5－2006）测定。
四、监测结果
（一）改水工程进度。
表1可见，本年度完成改水工程××个，改水率达为××％，其中除氟处理工程××个，占××％，受益人口为××万人；累计完成改水工程××个，累计改水率为××％，其中除氟处理工程累计××个，占××％，累计受益人口为××万人。
（二）改水工程运行情况。
表2可见，本年度共监测改水工程××个，覆盖自然村××个，覆盖人口××万人。其中大型工程××个，占××％，小型工程××个，占××％；正常运转工程××个，占××％，间歇运转工程××个，占××％，报废工程××个，占××％；除氟处理工程××个，占××％；水氟含量合格工程××，合格率为××％。
（三）病情监测情况。
1．一般情况监测。
（1）已改水村。表3可见，本年度共监测改水村××个，占监测村数的××％。其中，改水工程覆盖自然村××个；改水工程覆盖人口××万人；大型工程××个，占××％，小型工程××个，占××％；正常运转工程××个，占××％，间歇运转工程××个，占××％，报废工程××个，占××％；除氟处理工程××个，占××％；水氟含量合格工程××，合格率为××％。
（2）未改水村。表4可见，本年度共监测未改水村××个，占监测村数的××％。其中水氟浓度＞1.2mg/L且≤2.0mg/L的村有××个，占未改水监测村的××％，覆盖人口××万人；水氟浓度＞2.0mg/L且≤4.0mg/L的村有××个，占未改水监测村的××％，覆盖人口××万人；水氟浓度＞4.0mg/L的村有××个，占未改水监测村的××％，覆盖人口××万人。
2．氟斑牙病情监测。
（1）已改水村（屯）。表5可见，本年度共监测××个自然村，检查8～12岁学生××人，氟斑牙检出率为××%，缺损型氟斑牙检出率为××％，氟斑牙指数为××，氟斑牙流行强度为××。其中可疑病例××例，占××％；极轻度××例，占××％；轻度××例，占××％；中度××例，占××％；重度××例，占××％。
表6可见，本年度共检出氟斑牙病例××例，其中8岁组病例××例，占××％；9岁组病例××例，占××％；10岁组病例××例，占××％；11岁组病例××例，占××％；12岁组病例××例，占××％。
（2）未改水村（屯）。表7可见，本年度共监测××个自然村，检查8～12岁学生××人，氟斑牙检出率为××%，缺损型氟斑牙检出率为××％，氟斑牙指数为××，氟斑牙流行强度为××。其中，可疑病例××例，占××％；极轻度××例，占××％；轻度××例，占××％；中度××例，占××％；重度××例，占××％。
表8可见，本年度共检出氟斑牙病例××例，其中8岁组病例为××例，占××％；9岁组病例××例，占××％；10岁组病例××例，占××％；11岁组病例××例，占××％；12岁组病例××例，占××％。
3．氟骨症病情监测。
（1）已改水村（屯）。表9可见，本年度共监测××个自然村，X线拍片××人，检出氟骨症病例××人，检出率为××％。其中轻度病例检出××例，占××％；中度病例检出××例，占××％；重度病例检出××例，占××％。
表10可见，在检出的氟骨症病例中，25岁～年龄段的有××例，占××％；35岁～的有××例，占××％；45岁～的有××例，占××％；55岁～的有××例，占××％；65岁及以上的有××例，占××％。
（2）未改水村（屯）。表11可见，本年度共监测××个自然村，X线拍片××人，检出氟骨症病例××人，检出率为××％。其中轻度病例检出××例，占××％；中度病例检出××例，占××％；重度病例检出××例，占××％。
表12可见，在检出的氟骨症病例中，25岁～年龄段的有××例，占××％；35岁～的有××例，占××％；45岁～的有××例，占××％；55岁～的有××例，占××％；65岁及以上的有××例，占××％。
五、主要结论
（一）本年度病区改水工程完成率达到××％，累积改水工程完成率达到××％，距《规划》目标尚差××百分点。
（二）本年度监测改水工程××个，监测覆盖率为××％，其中正常运转工程较上一年度增加（减少）××百分点；间歇运转工程较上一年度增加（减少）××百分点；报废工程较上一年度增加（减少）××百分点；水氟合格工程较上一年度增加（减少）××百分点。
（三）病情监测情况。
1．已改水村（屯）监测。
（1）一般情况。本年度共监测已改水村（屯）××个，监测覆盖率为××％，其中正常运转工程所占比例较上一年度增加（减少）××百分点；间歇运转工程所占比例较上一年度增加（减少）××百分点；报废工程所占比例较上一年度增加（减少）××百分点；水氟合格工程所占比例较上一年度增加（减少）××百分点。
（2）8～12岁儿童氟斑牙病情。本年度共检查8～12岁学生××人，氟斑牙检出率较上一年度增加（减少）××百分点；缺损型氟斑牙检出率较上一年度增加（减少）××百分点；氟斑牙指数较上一年度增加（减少）××。
从氟斑牙病情程度分布看，可疑病例所占比例较上一年度增加（减少）××百分点；极轻度病例所占比例较上一年度增加（减少）××百分点；轻度病例所占比例较上一年度增加（减少）××百分点；中度病例所占比例较上一年度增加（减少）××百分点；重度病例所占比例较上一年度增加（减少）××百分点。
从氟斑牙病例年龄分布看，8岁组病例所占比例较上一年度增加（减少）××百分点；9岁组病例所占比例较上一年度增加（减少）××百分点；10岁组病例所占比例较上一年度增加（减少）××百分点；11岁组病例较所占比例上一年度增加（减少）××百分点；12岁组病例所占比例较上一年度增加（减少）××百分点。
（3）成人氟骨症病情。本年度共拍片××人，氟骨症检出率为××%，较5年前增加（减少）××百分点。
从氟骨症病情程度分布看，轻度病例所占比例较5年前增加（减少）××百分点；中度病例所占比例较5年前增加（减少）××百分点；重度病例所占比例较5年前增加（减少）××百分点。
从氟骨症病例年龄分布看，25岁～年龄段病例所占比例较5年前增加（减少）××百分点；35岁～病例所占比例较5年前增加（减少）××百分点；45岁～病例所占比例较5年前增加（减少）××百分点；55岁～病例所占比例较5年前增加（减少）××百分点；65岁及以上病例所占比例较5年前增加（减少）××百分点。
2．未改水村（屯）监测。
（1）一般情况。本年度共监测未改水村（屯）××个，水氟浓度＞1.2mg/L且≤2.0mg/L的村较上一年度增加（减少）××百分点；水氟浓度＞2.0mg/L且≤4.0mg/L的村较上一年度增加（减少）××百分点；水氟浓度＞4.0mg/L以上的村，较上一年度增加（减少）××百分点。
（2）8～12岁儿童氟斑牙病情。本年度共检查8～12岁学生××人，氟斑牙检出率较上一年度增加（减少）××百分点；缺损型氟斑牙检出率较上一年度增加（减少）××百分点；氟斑牙指数较上一年度增加（减少）××。
从氟斑牙病情程度分布看，可疑病例所占比例较上一年度增加（减少）××百分点；极轻度病例所占比例较上一年度增加（减少）××百分点；轻度病例所占比例较上一年度增加（减少）××百分点；中度病例所占比例较上一年度增加（减少）××百分点；重度病例所占比例较上一年度增加（减少）××百分点。
从氟斑牙病例年龄分布看，8岁组病例所占比例较上一年度增加（减少）××百分点；9岁组病例所占比例较上一年度增加（减少）××百分点；10岁组病例所占比例较上一年度增加（减少）××百分点；11岁组病例较所占比例上一年度增加（减少）××百分点；12岁组病例所占比例较上一年度增加（减少）××百分点。
（3）成人氟骨症病情。本年度共拍片××人，氟骨症检出率为××%，较5年前增加（减少）××百分点。
从氟骨症病情程度分布看，轻度病例所占比例较5年前增加（减少）××百分点；中度病例所占比例较5年前增加（减少）××百分点；重度病例所占比例较5年前增加（减少）××百分点。
