说明：1．水源类型：井水填1；地表水（湖河水）填2；泉水填3；其他填4。
2．工程规模：大型集中供水（日供水在1000m3及以上或供水人口在1万人及以上）填1；小型集中供水（日供水在1000m3 以下或供水人口在1万人以下）填2。
3．除氟处理：活性氧化铝吸附法除氟处理填1；电渗析法除氟处理填2；混凝沉淀法除氟处理填3；未除氟处理填4。
4．运转情况：正常供水（除正常检修外，一年所有时间都能供水）填1；间歇供水（一年累计有4个月及以上不能正常供水）填2；报废（完全停止供水）填3。
填表人： 审核人： 填表单位（盖章）： 调查日期： 年 月 日
表3 饮水型地方性氟中毒监测村（屯）一般情况调查表
__________年度 ________省（区、市）________市（州、地）________县（市、区、旗、兵团师）________乡（镇）
行政村名
| 自然村
| 未改水村水氟测定结果（mg/L）
| 改水村（屯）
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改水工程名称
| 水源 类型
| 工程规模
| 除氟处理
| 竣工时间（年、月）
| 运转情况
| 水氟结果（mg/L）
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自然村名
| 常住人口数
| 东
| 西
| 南
| 北
| 中
| 均值
| 枯水期
| 丰水期
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说明：1．水源类型：井水填1；地表水（湖河水）填2；泉水填3；其他填4。
2．工程规模：大型集中供水（日供水在1000m3及以上或供水人口在1万人及以上）填1；小型集中供水（日供水在1000m3 以下或供水人口在1万人以下）填2。
3．除氟处理：活性氧化铝吸附法除氟处理填1；电渗析法除氟处理填2；混凝沉淀法除氟处理填3；未除氟处理填4。
4．运转情况：正常供水（除正常检修外，一年所有时间都能供水）填1；间歇供水（一年累计有4个月及以上不能正常供水）填2；报废（完全停止供水）填3。
调查人： 审核人： 调查日期： 年 月 日
表4 8～12岁人群氟斑牙检查表
_____省（区、市）______市（州、地）______县（市、区、旗、兵团师）______乡（镇）
_____行政村______自然村_______学校
序号
| 姓 名
| 性别
| 年龄
| 是否寄宿
| 氟斑牙诊断结果
| 缺损
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正常
| 可疑
| 极轻度
| 轻度
| 中度
| 重度
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