自查
情况
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| 整改
结果
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网站负责人（签名）：
网站隶属单位法定代表人（签名）：
年 月 日
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自查
情况
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| 整改
结果
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网站负责人（签名）：
网站隶属单位法定代表人（签名）：
年 月 日
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附件2：
互联网药品信息服务资格证书
换证申请表
申请单位名称（盖章）：
申 请 网 站 名 称 ：
资 格 证 书 编 号 ：
国家食品药品监督管理局制
互联网药品信息服务
单位名称
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| 单位地址（详细填写）
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| 网站名称
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| 原资格证书编号
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| 互联网药品信息服务类别
| 经营性 □ 非经营性 □
| 邮编
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| 电话
（区号）
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（ ）
| 传真
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| E-mail
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| 网站主服务器所在地地址/
域名/IP地址
（详细填写）
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| 姓名
| 联系电话
| 传真
| E-mail
| 法定代表人
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| 网站负责人
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| 单位联系人
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| 熟悉药品管理法律、法规和药品知识的人员情况
| 姓名
| 毕业学校/专业
| 对药品管理法律、法规和药品知识的
熟悉程度
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| 熟悉 □ 一般 □
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| 熟悉 □ 一般 □
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| 熟悉 □ 一般 □
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