填表说明：新发病人仅为连续监测点在上一年度检查正常者，在本年度检查时诊断为病人的患者。
填表人：
填报单位：
填报时间：
年
月
日
表6 克山病重点监测点基本资料调查表
省（区、市）
县（市、区、旗）
乡（镇）
村
现户数：
户，户籍人口数：
人，常住人口数：
人，
其中3～75岁常住人口
人。
［近3年人均收入］
年：
元；
年：
元；
年：
元
［近3年主食］
年大米食用比例占
%；面粉占
% ；其他占
%；主食购入比例
%。
年大米食用比例占
%；面粉占
% ；其他占
%；主食购入比例
%。
年大米食用比例占
%；面粉占
% ；其他占
%；主食购入比例
%。
［是否补硒］是
；否
补硒方法：
补硒时间：
年到
年；
补硒对象：
； 受益人口：
人。
重点监测点所在县（市、区、旗）基本情况：
总乡（镇）数：
个；总村数：
个；总人口数：
万人。
病区乡（镇）数：
个；病区村数：
个；病区村人口数：
万人。
［近3年农村人均收入］
年：
元；
年：
元；
年：
元
［近3年病区补硒］
年补硒方法：
；补硒对象：
；补硒村数：
；受益人口：
人
年补硒方法：
；补硒对象：
；补硒村数：
；受益人口：
人
年补硒方法：
；补硒对象：
；补硒村数：
；受益人口：
人
填表要求：1．不要有空项，如该措施未进行，则填写“无”。
2．补硒方法指口服硒片、硒碘盐、富硒食物；补硒对象指全体村民或儿童或育龄妇女等；改种经济作物均为监测调查时以前的全部数。
调查人
填报日期
年
月
日
附录2
监测报告提纲
一、标题
××年度××省（县）克山病监测报告。
二、前言
为掌握克山病病情现状和消长趋势，科学评估防控效果，我们按照《全国克山病监测方案（试行）》的内容和要求，于××年×月至×月组织开展了监测工作，现将监测结果报告如下。
三、材料与方法
（一）监测范围与对象。
1．监测范围。按照《××省克山病监测实施方案（试行）》的要求，病例搜索为县级医疗机构及病区乡（镇）卫生院。重点监测根据病例搜索结果，选取病人相对较多的××乡（镇）××村、××乡（镇）××村为重点监测点，其中××乡（镇）近3年有新发急型、亚急型克山病（或/和慢型克山病检出率超过1%）。
2．监测对象。病例搜索为上述医疗机构内科、儿科、急诊科近3年登记在册的全部心肌疾病病例。重点监测对监测点常住人口按照3岁～、15岁～、25岁～、35岁～、45岁～、55岁～、65岁～75岁划分年龄段，每个年龄段随机抽取60人，共计420人。
（二）监测内容。
1．全县近3年急型、亚急型和慢型克山病病例搜索。
2．重点监测点内慢型、潜在型克山病患病情况调查。
3．收集监测当年新发急型、亚急型克山病发病情况。
4．基本资料（包括防控措施落实情况）的收集。
（三）监测方法。
1．克山病病例搜索。由县级疾控中心专业人员在各级医院相关科室医生配合下，查阅辖区内县级医疗机构及病区乡（镇）医院内科、儿科、急诊科近3年内的出入院登记本、门诊及住院的心肌疾病病历。根据患者的病史、临床症状和体征、辅助检查结果和来自病区的流行病学线索等，确定疑似克山病病例。县级克山病专家组根据《克山病诊断标准》（GB 17021）对疑似病例进行诊断核实。
2．重点监测。县疾控中心专业人员和相关临床医生对监测点内监测对象进行临床查体和十二导联心电图描记，对可疑克山病患者拍摄后前位2米距离胸部正位X光片，并按照《克山病诊断标准》（GB17021）进行诊断。
3．监测县疾控中心报送当年新发急型、亚急型克山病病例，并由省级专家组到现场进行诊断复核。
4．基本资料由县、乡、村相关干部提供。
四、监测结果
（一）全县近3年克山病病例搜索结果。
表1可见，全县应搜索医疗单位
个，实际搜索
个，共有心肌疾病病例
例，疑似克山病
例。经县级专家组集体讨论，诊断克山病
例；其中急型克山病
例，亚急型克山病
例，慢型克山病
例。从时间分布来看，搜索诊断为克山病病例中以
年最多。
表1 ××县近3年克山病病例搜索结果
年 度
| 病区乡（镇）医院和县级医疗机构
| 心肌病病例数
| 疑似 克山病病例数
| 诊断克山病病例数
|
个数
| 搜索
个数
| 急型
| 亚急型
| 慢型
| 合计
|
前三年
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|
|
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前二年
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前一年
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合 计
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