申请人名称

登记号

英文名称

组织机构代码

地　　址

邮政编码

电 话

传 真

法定代表人

联系人

原产地证书申报员

主要出口产品

内线转外线方式

计算机品牌型号

CPU

内　 存

硬盘类型及容量

容量：　　　　　接口：　　　　 □ IDE　　　　□　SCSI

光驱类型

接口：　　　　□　IDE　　　　 □　SCSI　　　　□ 其它

Modem

速率：　　　 KBps　　　　型号：

打印机

类型：　　　 型号：　　　驱动：

操作系统

用户应用软件

监控类：

游戏类：

专用类：

网络类：

其　它：

FORM A申报量

份/月

CO申报量

　　　　份/月

其它原产地证申报量

份/月

批复情况

电子申报编码：

电子信箱：

申请人声明：本申请人申请安装原产地证书电子签证系统，并保证通过电子方式所传递的单据与实际发货情况相符。

申请时间：　　　 年　　 月　　 日 （公章）

申请人名称

英文名称

申请人登记号

组织机构代码

申请人地址

邮编

联系人及联系电话

*电子申报编码　　　　　　　　　　　 （该项内容由签证机构审核后填写）

申请人声明如下：

1．本申请人在进行原产地证书电子申报时遵守国家法律法规及签证机构规定。

2．本申请人保证做到以电子方式发送申报单据的内容真实、准确，证书各栏内容与出口发票等随附单据完全一致。

3．本申请人保证通过电子方式所传递的单据与实际发货相符。

4．本申请人承诺如弄虚作假，冒充证书所列货物，擅改证书，自愿接受签证机构的处罚及负法律责任。

法定代表人签字：

时间：　　　年　　月　　 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申请人盖章