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序号
哨点医院单位名称
工作质量
存在问题整改措施
信息报告及时性 ①是 ②否
数信息报告完整性①是 ②否
采样及时性
①是 ②否
采样数量(填写具体采样数)
送样及时性
1
2
3
4
…
未开展工作的原因
①资金未到位 ②无专职人员 ③未开展培训 ④网络报告系统不通畅 ⑤试剂不足 ⑥其他(请注明)
整改措施
预计开展工作时间
月 日