说明： 1．皮肤角化、色素沉着、色素脱失，符合的填1，不符合的填0。
2．诊断按《地方性砷中毒诊断标准》WS/T 211－2001进行，符合的项目填1，不符合填0。
调查人： 审核人： 调查日期： 年 月 日
表4：
燃煤污染型地方性砷中毒病区死亡人口登记表
_________省_________市（州、地）_________县（市、区）_________乡（镇）_________村
户主姓名： 死者姓名： 性别： 民族： 职业：
婚姻状况： 文化程度： 实足年龄： 岁。
家庭住址：
出生日期： 年 月 日， 死亡日期： 年 月 日。
死者生前是否有高砷暴露史：否（ ）；是（ ）。
死者生前是否患砷中毒：否（ ）；是（ ）。
死者生前砷中毒患病情况：轻度（ ）、中度（ ）、重度（ ）；患病年限 年。
死亡地点：医院（ ）、家中或赴医院途中（ ）、外地及其他（ ）、不详（ ）。
最高诊断单位：省级医院（ ）、地级医院（ ）、县级医院（ ）、乡级医院（ ）、 村卫生室（ ）、其他私人诊所（ ）、未就诊（ ）、不详（ ）。
最高诊断依据：尸检（ ）、病理（ ）、手术（ ）、临床＋理化（ ）、临床（ ）、死后推断（ ）、不详（ ）。
诊断日期： 年 月 日 报告日期： 年 月 日。
根本死亡原因：意外伤害（ ）、脑血管疾病（ ）、心血管疾病（ ）、糖尿病（ ）、消化系统疾病（）、呼吸系统疾病（）、其他疾病（病名 ）、不详（ ）。
死者生前所患恶性肿瘤情况：诊断： 病理类型：
死者生前所患其他疾病：
1.
2.
3.
4.
注：1.括号栏：有√；2.根本死亡原因、死者生前所患恶性肿瘤情况、死者生前所患其他疾病：须有县级及以上医院出具的证明或诊断。
调查人： 审核人： 调查日期： 年 月 日
附录3
监测报告提纲
一、标题
××年度××省（县）燃煤污染型地方性砷中毒监测报告。
二、前言
××年×月至×月，××省（县）疾病预防控制中心（地方病防治所），按照《燃煤污染型地方性砷中毒监测方案（试行）》组织开展了监测工作，现将监测结果报告如下。
三、材料与方法
（一）监测对象与内容。
1．××监测县高砷煤矿监督管理情况。
2．××监测县××监测村炉灶使用及相关行为形成情况。
3．××监测县××监测村病情变化情况。
（二）诊断方法。
1．砷中毒病例诊断采用地方性砷中毒诊断标准（WS/T 211－2001）。
2．煤砷采用煤中砷的测定方法（GB/T 3058－1996）测定。
3．尿砷采用尿中砷的二乙基二硫代氨基甲酸银－三乙醇胺分光光度测定方法（WS/T 28－1996）测定。
四、监测结果
（一）高砷煤矿管理情况。
本年度共监测××个高砷煤矿，监测覆盖率为××%，在开采的高砷煤矿××个，开采率为××%。
（二）炉灶使用及相关行为形成情况。
表2可见，本年度在××个行政村监测××户改良炉灶家庭，监测覆盖率为××％。在采暖季节，监测户使用铁炉××户，占××％；使用电热器××户，占××％；使用改良灶××户，占××％。在非采暖季节，监测户使用铁炉××户，占××％；使用改良灶××户，占××％；使用电炊具××户，占××％；使用沼气灶××户，占××％；使用天然气灶××户，占××％。
表3可见，在监测户中，铁炉合格户数为××户，合格率为××％；改良灶合格户数为××户，合格率为××％；正确使用铁炉的××户，正确使用率为××％；正确使用改良灶的××户，正确使用率为××％；采用避免煤烟污染方式干燥玉米的××户，正确干燥率为××％；采用避免煤烟污染方式干燥辣椒的××户，正确干燥率为××％；采用避免煤烟污染方式保管玉米的××户，正确保管率为××％；采用避免煤烟污染方式保管辣椒的××户，正确保管率为××％；玉米烹调前淘洗××户，淘洗率为××％；辣椒烹调前淘洗××户，淘洗率为××％；监测户平均煤砷含量为××±××mg/kg。
（三）防治效果。
1．病情监测。表4可见，本年度共监测××个自然村，体检××人，砷中毒检出率为××%，其中可疑病例××例，占××％；轻度病例××例，占××％；中度病例××例，占××％；重度病例××例，占××％；新发病例××例；皮肤癌累计病例××例；砷中毒病例尿砷含量几何均值为××±××mg/L。
2．病区村死亡人口登记。表5可见，本年度共监测××个自然村，死亡人数为××人，砷中毒病例死亡××人，占死亡人数的××％；其他人员死亡××人，占死亡人数的××％。累计死亡人数为××人，砷中毒病例累计死亡××人，占累计死亡人数的××％；其他人员累计死亡××人，占累计死亡人数的××％。
五、主要结论
（一）本年度病区高砷煤矿监督管理（不）到位，无（有）人开采。
（二）煤砷测定结果在病区控制标准以内（外），其平均含量较上一年度增加（减少）××百分点。
（三）本年度在××个行政村监测××户改良炉灶家庭，监测覆盖率为××％。
在炉灶使用方面，在采暖季节监测户铁炉使用率较上一年度增加（减少）××百分点；电热器使用率较上一年度增加（减少）××百分点；改良灶使用率较上一年度增加（减少）××百分点。在非采暖季节监测户铁炉使用率较上一年度增加（减少）××百分点；改良灶使用率较上一年度增加（减少）××百分点；电炊具使用率较上一年度增加（减少）××百分点；沼气灶使用率较上一年度增加（减少）××百分点；天然气灶使用率较上一年度增加（减少）××百分点。
在相关行为形成方面，监测户铁炉合格率较上一年度增加（减少）××百分点；改良灶合格率较上一年度增加（减少）××百分点；铁炉正确使用率较上一年度增加（减少）××百分点；改良灶正确使用率较上一年度增加（减少）××百分点；玉米正确干燥率较上一年度增加（减少）××百分点；辣椒正确干燥率较上一年度增加（减少）××百分点；玉米正确保管率较上一年度增加（减少）××百分点；辣椒正确保管率较上一年度增加（减少）××百分点；玉米烹调前淘洗率较上一年度增加（减少）××百分点；辣椒烹调前淘洗率较上一年度增加（减少）××百分点。
（四）病情监测。
1．本年度共体检××人，砷中毒检出率较上一年度增加（减少）××百分点。其中，可疑病例占的比例较上一年度增加（减少）××百分点；轻度病例占的比例较上一年度增加（减少）××百分点；中度病例占的比例较上一年度增加（减少）××百分点；重度病例占的比例较上一年度增加（减少）××百分点；新发病例数较上一年度增加（减少）××例；皮肤癌病例累计××例。
2．本年度监测村砷中毒病例尿砷含量与非暴露人群比较有（无）显著差异，与上一年度比较显著降低（增加）。
3．本年度监测村死亡人数较上一年度增加（减少）××人，其中砷中毒病例死亡人数较上一年度增加（减少）××人。
六、存在的问题及原因分析
（一）高砷煤监督管理方面。
（二）炉灶使用及相关行为形成方面。
（三）防治效果方面。
（四）监测技术及质量控制方面。
七、防治工作建议
针对存在的问题及原因，提出相应的防治工作建议。
××疾控机构（盖章）
××年××月××日
表1__________省燃煤污染型地方性砷中毒病区高砷煤矿管理情况
监测县名
| 高砷煤
矿名称
| 管理情况
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县（乡）煤矿安全部门
| 村干部询问
| 现场检查
| 结论
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监管结果
| 处理措施
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表2__________省燃煤污染型地方性砷中毒病区炉灶使用调查汇总表
监测县名
| 监测 村数
| 监测 户数
| 采暖季节
| 非采暖季节
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铁炉
| 电热器
| 煤灶
| 铁炉
| 煤灶
| 电炊具
| 天然气灶
| 沼气灶
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户数
| ％
| 户数
| ％
| 户数
| ％
| 户数
| ％
| 户数
| ％
| 户数
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| 户数
| ％
| 户数
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合 计
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