注：1. 敞炉、敞灶指没经过改造的、无烟囱的炉灶。
2. 炉灶类型栏：有填1，无填0。
3. 炉灶质量栏：铁炉和煤灶的炉盘、炉盖和烟囱等设施齐全的填1，部分损坏但仍能使用填2，完全损坏不能使用填3。
4. 炉灶使用方法栏：正确使用填1，不正确使用填2。
5. 食物干燥方式栏：正确填1，不正确填2。
6. 食物保管方式栏：密闭储存填1，不密闭储存填2。
7. 食物加工前淘洗栏：淘洗填1，不淘洗填2。
调查人： 审核人： 调查日期： 年 月 日
表3：燃煤污染型地方性氟中毒病区监测村炉灶使用及相关行为抽样调查表
___________省（市）___________市（州、地）___________县（市、区）___________乡（镇）___________村 户数___________人口数___________
户主姓名
| 炉灶使用情况
| 行为转变情况
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炉灶类型
| 炉灶质量
| 炉灶使用
方法
| 食物干燥
方式
| 食物保管
方式
| 食物加工前淘洗
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采暖季节
| 非采暖季节
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炉
| 灶
| 炉
| 灶
| 铁炉
| 改良灶
| 铁炉
| 改良灶
| 食用玉米
| 辣椒
| 食用
玉米
| 辣椒
| 食用
玉米
| 辣椒
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敞炉
| 铁炉
| 电热器
| 敞灶
| 改良灶
| 敞炉
| 铁炉
| 敞灶
| 改良灶
| 电炊具
| 沼气灶
| 天然气灶
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注：1. 敞炉、敞灶指没经过改造的、无烟囱的炉灶。
2. 炉灶类型栏：有填1，无填0。
3. 炉灶质量栏：铁炉和煤灶的炉盘、炉盖和烟囱等设施齐全的填1，部分损坏但仍能使用填2，完全损坏不能使用填3。
4. 炉灶使用方法栏：正确使用填1，不正确使用填2。
5. 食物干燥方式栏：正确填1，不正确填2。
6. 食物保管方式栏：密闭储存填1，不密闭储存填2。
7. 食物加工前淘洗栏：淘洗填1，不淘洗填2。
调查人： 审核人： 调查日期： 年 月 日
表4：
8～12岁儿童氟斑牙患病情况检查表
___________省（市）___________市（州、地）___________县（市、区）
___________乡（镇）___________行政村___________学校
序号
| 姓 名
| 性别
| 年龄
| 氟斑牙诊断结果
| 是否缺损
| 尿氟
（mg/Ｌ）
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正常
| 可疑
| 极轻度
| 轻度
| 中度
| 重度
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注：1. 诊断结果栏：是填1，否不填写；2. 缺损栏：缺损填1，无缺损填0。
调查者： 审核者： 调查日期： 年 月 日
表5：氟骨症病例X线诊断表
________省（市）________市（州、地）________县（市、区）________乡（镇）________行政村
姓 名
| 性别
| 年龄
| 诊断依据
| 诊断结果
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轻度
| 中度
| 重度
|
砂砾样或颗粒样骨结构、骨斑
| 骨小梁变细、稀疏、结构紊乱、模糊
| 单纯长骨干骺端硬化带并有前臂骨周软组织轻微骨化
| 单纯长骨干骺端硬化带并有小腿骨周软组织轻微骨化
| 挠骨嵴增大、边缘硬化、表面粗糙
| 前臂骨间膜钙化呈幼芽破土征
| 小腿骨间膜钙化呈幼芽破土征
| 骨小梁结构粗密、细密、粗布状骨小梁
| 普遍性骨疏松并有前臂骨间膜骨化
| 普遍性骨疏松并有小腿骨间膜骨化
| 干骺端骨小梁结构明显紊乱、模糊并旋前圆肌附着处骨皮质松化
| 肌腱、韧带附着处明显骨化
| 明显的骨质硬化、骨质疏松或骨质软化并有前臂或小腿骨间膜骨化
| 多处骨周软组织明显骨化
| 肘曲伸肌腱明显骨化并骨周软组织骨化
| 大关节明显退行性改变并骨周软组织骨化
| 破毯样骨小梁或棉絮样骨结构、皮质骨松化、密度增高伴骨变形
| 正常
| 轻度
| 中度
| 重度
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