单位负责人：（盖章） 填报人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日
填报说明：
1、本报表可使用A4或A3纸，可按需要加页。原则上每月10日之前完成上月的报表，并按月装订成册。本报表也可拆分为四张报表，即危险废物产生量报表，自行利用处置情况报表，提供给外单位利用处置情况报表和库存情况报表。
编号不同，但特性完全一致的废物可在废物编号栏注明相应的多个编号，一并统计。
2、同一编号废物如果存在多种利用处置方式，则应分别填写所对应的利用处置量和记录表的号段。
3、产生量：可由产生环节记录表统计汇总。
4、单位内部自行处置或利用情况：可根据单位内部自行利用/处置记录表统计汇总。
5、提供/委托外单位利用/处置情况：可根据危险废物产生环节及贮存环节记录表相关信息统计分析。同一编号废物提供多个外单位利用处置危险废物的，要分别填写各外单位相关信息。
6、临时贮存量情况：根据危险废物库存环节记录表进行统计分析。上月底贮存量＋入库量－出库量＝本月底贮存量
年第
月辅助报表（可选）
填报单位：（盖章）
序 号
| 原 料
| 辅 料
| 产 品
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名 称
| 成 分
| 月 用 量
| 名 称
| 成 分
| 月 用 量
| 名 称
| 成 分
| 月 产 量
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