单位负责人：（盖章） 填报人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日
注：1、表头横线处填写企业名称；本表每年填写一张，不同工序产生相同类别的废物，需分别编号以示区别。
2、废物类别：按《
国家危险废物名录》填写。
3、废物流向：内部自行利用处置的，填写“0”。委托/提供外单位利用处置的，填写“1”；同时填写“委托/提供外单位利用处置的企业名称”和“许可证号/合同号”栏。
附二：
危险废物台账记录表
（以危险废物管理流程的第③、④种情形为例）
表2.1 危险废物产生环节记录表
记录表编号： 产生工序编号及名称： 废物编号及名称：
产 生 情 况
| 转 移 情 况
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产生
日期
| 产生
时间
| 废物数量
（公斤/立方米）
| 容器材质及
容 量
| 容器
个数
| 废物产生部门
经办人（签字）
| 转移日期
| 转移时间
| 废物去向
| 废物产生部门经办人（签字）
| 废物运送部门/
单位经办人（签字）
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注：1、本单由危险废物产生部门保存，适用于危险废物日产日清的情形；其他情形可做适当调整。2、产生工序编号及名称与附一表1.1中的产生工序编号及名称相一致。3、废物编号及名称与附一表1.1中的废物编号及名称相一致。4、产生日期、时间：为危险废物产生的日期和时间。如11月1日，15：33。5、废物数量：以公斤或立方米作为此危险废物的计量单位。6、容器材质及容量：盛装危险废物的容器材质和容器的最大容积。7、容器个数：盛装危险废物的容器数量。8、转移日期、时间：为废物转移出产生环节的日期和时间，如11月1日，16：55。9、废物去向：此危险废物转移的去向（如废物贮存部门名称）。10、本单宜按月装订成册；不同编号废物可分别填写记录表，以利于汇总统计。
表2.2 危险废物贮存环节记录表
记录表编号： 废物编号及名称：
入 库 情 况
| 出 库 情 况
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入库
日期
| 入库
时间
| 废物来源
| 废物数量
（公斤/立方米）
| 容器材质及容量
| 容器
个数
| 废物
存放
位置
| 废物运送
部门/单位经办人（签字）
| 废物贮存
部门经办人（签字）
| 出库日期
| 出库时间
| 废物去向
| 废物贮存部门经办人
（签字）
| 废物运送
部门/接收单位经办人（签字）
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