_____________（signature of judicial officer who takes the evidence）_________________________________________（date and place）____________________
5（中文版）
外国公文真实性证明书
（当美方是请求方时）
我叫___________（姓名），我知道，如果我故意作出不真实的陈述，将有可能依照中华人民共和国的法律负刑事责任，谨声明如下：
1．我在_______________________（政府部门）任职。在履行职务中，我被授权保管官方记录；
2．我的职务是_______________（正式职衔）；
3．在我的职权范围内，我提供了由___________（政府部门）保管的记录的真实而确切的副本；
4．副本列举如下，并附于本证明之后。
文件名称：
签名：___________
日期和地点：___________________________________
我证明，提取上述证据的过程合法，上述人员的签名属实。
签名：_____________（提取证据的司法人员）
日期和地点：_________________________________________
5（英文版）
When U．S．is Requesting Party CERTIFICATE OF AUTHENTIClTY OF FOREIGN PUBLIC DOCUMENTS
I，the undersigned，______________（name）_______________，knowing that I will be subject to criminal liability under the laws of the People’s Republic of China for an intentionally false statement declare that：
（1）I work for__________________（government department and office）_________________________________and in the course of its functions I am authorized to maintain official records．
（2）My position is_____________（official title）___________________
（3）In my official capacity，I have caused the production of true and accurate copies of records maintained by_________________________________（government department）___________________________．
（4）Those copies are enumerated below and attached．
Title of Documents：
_______________________（signature）_______________________
