煤矿企业负责人： 煤矿企业技术负责人： 防突机构负责人： 填表人：
附录B：煤与瓦斯突出记录卡片
编号
省（区、市） 企业名称
矿
井
突出日期
| 年 月 日 时
| 地点
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| 发生动力现象后的主要特征
| 孔洞形状轴线与水平面之夹角
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标高
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| 巷道
类型
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| 突出
类型
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| 距地表垂深(m)
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| 喷出煤量和岩石量
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突出地点通风系统示意图
（注距离尺寸）
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突出处煤层剖面图（注比例尺）
煤层顶底板岩层柱状图
| 煤喷出距离和堆积坡度
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煤层
特征
| 名称
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| 倾角（°）
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| 邻近层开采情况
| 上部
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| 喷出煤的粒度和分选情况
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厚度（m）
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| 硬 度
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| 下部
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地质构造的叙述（断层、褶曲、厚度、倾角及其变化）
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| 突出地点附近围岩和煤层破碎情况
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动力效应
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支护形式
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| 棚间距离（m）
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| 突出前瓦斯压力和突出后瓦斯涌出情况
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控顶距离（m）
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| 有效风量（m3/min）
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正常瓦斯浓度（％）
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| 绝对瓦斯量（m3/min）
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| 其他
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突出前作业和使用工具
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| 突出孔洞及煤堆积情况（注比例尺）
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突出前所采取的措施（附图）
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| 现场见证人
（姓名、职务）
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伤亡情况
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突出预兆
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| 主要经验教训
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突出前及突出当时发生过程的描述
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| 填表人
| 矿防突机构负责人
| 矿技术负责人
| 矿 长
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附录C：矿井煤与瓦斯突出汇总表
煤矿 填表日期
年
月
日
编
号
| 时
间
| 地
点
| 巷
道
类
型
| 标
高
(m)
| 煤层
| 地
质
构
造
| 邻近层开采情况
| 预兆
| 突出情况
|
层
别
| 厚
度(m)
| 角
度(°)
| 未
采
| 已采但遗留煤柱
| 突出前作业及工具
| 预防措施
| 煤体内声响
| 煤体硬度变化
| 煤光泽变化
| 煤层层理变化
| 掉渣及煤面外移
| 支架压力增加
| 瓦斯忽大忽小
| 打钻夹钻喷煤
| 抛出煤量(t)
| 抛出距离(m)
| 堆积坡度(°)
| 有无分选
| 突
出
瓦
斯
量（m3）
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