时间
| 住院第7-9日
(术后第2日)
| 住院第8-10日
(术后第3日)
|
主
要
诊
疗
工
作
| □ 上级医师查房
□ 切口换药,拔除引流
□ 术后病程记录
□ 必要的化验项目进行复查
□ 指导患肢功能锻炼
| □ 上级医师查房
□ 术后行X光检查
□ 术后病程记录
□ 指导并检查患肢功能锻炼情况
□ 根据病情决定停用静脉
抗菌药物
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱:
□ 骨科常规护理
□ I级护理
□ 普食
□ 抗菌药物应用
| 长期医嘱:
□ 骨科常规护理
□ Ⅱ级护理
□ 普食
|
主
要
护
理
工
作
| □ 随时观察患者情况
□ 手术后心理与生活护理
□ 指导并监督患者活动
□ 夜间巡视
| □ 随时观察患者情况
□ 手术后心理与生活护理
□ 指导并监督患者活动
□ 夜间巡视
|
病情
变异
记录
| □无 □有,原因:
1.
2.
| □无 □有,原因:
1.
2.
|
护士
签名
| 白班
| 小夜班
| 大夜班
| 白班
| 小夜班
| 大夜班
|
|
|
|
|
|
|
医师
签名
| | |
时间
| 住院第9-11日
(术后第4日)
| 住院第10-16日
(术后第5-9日)
|
主
要
诊
疗
工
作
| □ 上级医师查房
□ 切口换药
□ 查看术后X线片
□ 确定患者是否可以出院
| □ 向患者交待出院注意事项复
查日期和拆线日期
□ 开出院诊断书
□ 完成出院记录
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱:
□ 骨科常规护理
□ Ⅱ级护理
□ 普食
临时医嘱:
□ 通知出院
| 临时医嘱:
□ 通知出院
□ 必要的出院带药
|
主
要
护
理
工
作
| □ 手术后心理与生活护理
□ 指导并监督患者活动
□ 夜间巡视
| □ 协助患者办理出院手续
□ 出院宣教
|
病情
变异
记录
| □无 □有,原因:
1.
2.
| □无 □有,原因:
1.
2.
|
护士
签名
| 白班
| 小夜班
| 大夜班
| 白班
| 小夜班
| 大夜班
|
|
|
|
|
|
|
医师
签名
| | |
急性ST段抬高心肌梗死临床路径
(2009版)
一、急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)临床路径标准住院流程
(一)适用对象。第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)(ICD10:I21.0- I21.3)
(二)诊断依据。
根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》(中华医学会心血管病分会,2001年)、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南
1. 持续剧烈胸痛>30分,含服硝酸甘油(NTG)不缓解;
2. 相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv;
3. 心肌损伤标记物(肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白)异常升高(注:符合前两项条件时,即确定诊断为STEMI,不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始)。
(三)治疗方案的选择及依据。
根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》(中华医学会心血管病分会,2001年)、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南
1. 一般治疗
2. 再灌注治疗
(1)直接PCI(经皮冠状动脉介入治疗)(以下为优先选择指征):
①具备急诊PCI的条件,发病3小时的患者;
②高危患者。如并发心源性休克,但AMI3小时的患者;
③有溶栓禁忌证者;
④高度疑诊为STEMI者。
急诊PCI指标:从急诊室至血管开通(door-to-balloon time)
(2)静脉溶栓治疗(以下为优先选择指征):
①无溶栓禁忌证,发病
≤3小时的患者;
②无条件行急诊PCI;
③PCI需延误时间者(door-to-balloon time>90分钟)。
溶栓指标:从急诊室到溶栓治疗开始(door-to needle time)
(四)标准住院日为:10-14 天。
(五)进入路径标准。
1. 第一诊断必须符合ICD10:I21.0- I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病编码;
2. 除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者;
3. 当患者同时具有其他疾病诊断时,如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施,可以进入路径。
(六)术前准备(术前评估)就诊当天所必需的检查项目。
1. 心电、血压监护;
2. 血常规+血型;
3. 凝血功能;
4. 心肌损伤标记物;
5. 肝功能、肾功能、电解质、血糖;
6. 感染性疾病筛查(乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等)。
根据患者具体情况可查:
1. 血脂、D-二聚体(D-Dimer)、脑钠肽(BNP);
2. 尿、便常规+潜血、酮体;
3. 血气分析;
4.床旁胸部X光片;
5. 床旁心脏超声。
(七)选择用药。
1. 抗心肌缺血药物:硝酸酯类药物、β受体阻滞剂;
2. 抗血小板药物:阿司匹林和氯吡格雷(常规合用);对于行介入治疗者,术中可选用GPⅡb / Ⅲa受体拮抗剂;
3. 抗凝药物:普通肝素或低分子肝素;
4. 调脂药物:他汀类药物;
5.血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI);
6.镇静止痛药:吗啡或杜冷丁。
(八)介入治疗时间。
AMI起病12小时内实施急诊PCI治疗;时间超过12小时,如患者仍有缺血性疼痛证据,或血流动力学不稳定,或合并心源性休克者,仍应实施急诊PCI治疗。
1.麻醉方式:局部麻醉;
2.手术内置物:冠状动脉内支架;
3.术中用药:抗凝药(肝素等)、抗血小板药(GPⅡb / Ⅲa受体拮抗剂)、血管活性药、抗心律失常药;
4.术后住院第1天需检查项目:心电图(动态观察)、心肌损伤标记物(6小时测一次,至发病24小时)、血常规、尿常规、便常规+OB、凝血功能、血生化、血气分析、BNP、C-反应蛋白或hsCRP、D-Dimer、心脏超声心动图、胸部X光片。
(九)术后住院恢复 7 -14 天。
(十)出院标准(围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归)。
1. 生命体征平稳;
2. 血液动力学稳定;
3. 心电稳定;
4. 心功能稳定;
5. 心肌缺血症状得到有效控制。
(十一)有无变异及原因分析。
1. 冠状动脉造影后转外科行急诊冠脉搭桥;
2. 等待二次择期PCI;
3. 有合并症、病情危重不能出CCU和出院;
4. 等待择期CABG;
5. 患者拒绝出院。
注:适用于STEMI发病
二、急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单
适用对象:第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)(ICD10:I21.0- I21.3)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
发病时间:
年
月
日
时
分 到达急诊科时间:
年
月
日
时
分
溶栓开始时间:
年
月
日
时
分 PCI开始时间:
年
月
日
时
分
住院日期:
年
月
日 出院日期:
年
月
日,
标准住院日10-14天 实际住院日:
天
时间
| 到达急诊科(0-10分钟)
| 到达急诊科(11-30分钟)
|
主
要
诊
疗
工
作
| □ 询问病史与体格检查
□ 建立静脉通道
□ 心电和血压监测
□ 描记并评价“18导联”心电图
□ 开始急救和常规治疗
| □ 急请心血管内科二线医师会诊(5分钟内到达):复核诊断、组织急救治疗
□ 迅速评估“溶栓治疗”或“直接PCI治疗”的适应证和禁忌证
□ 确定再灌注治疗方案
□ 对拟行“直接PCI”者,尽快术前准备(药物、实验室检查、交待病情、签署知情同意书、通知术者和导管室、运送准备等)
□ 对拟行“溶栓治疗”者,立即准备、签署知情同意书并尽早实施
|
重
点
医
嘱
| □ 描记“18导联”心电图
□ 卧床、禁活动
□ 吸氧
□ 重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)
□ 开始急性心肌梗死急救和“常规治疗”
| □ 急性心肌梗死护理常规
□ 特级护理、卧床、禁食
□ 镇静止痛
□ 静脉滴注硝酸甘油
□ 尽快准备和开始急诊“溶栓”治疗
□ 从速准备和开始急诊PCI治疗
□ 实验室检查(溶栓或急诊PCI前必查项目)
□ 建立静脉通道
□ 血清心肌酶学和损伤标志物测定(不必等结果)
|
主要护理工作
| □ 建立静脉通道
□ 给予吸氧
□ 实施重症监护、做好除颤准备
□ 配合急救治疗(静脉/口服给药等)
□ 静脉抽血准备
□ 完成护理记录
□ 指导家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作
| □ 急性心肌梗死护理常规
□ 完成护理记录
□ 特级护理
□ 观察并记录溶栓治疗过程中的病情变化及救治过程
□ 配合监护和急救治疗
□ 配合急诊PCI术前准备
□ 做好急诊PCI患者转运准备
|
病情
变异
记录
| □无 □有,原因:
1.
2.
| □无 □有,原因:
1.
2.
|
护士
签名
| 白班
| 小夜班
| 大夜班
| 白班
| 小夜班
| 大夜班
|
| | | | | |
医师
签名
| | |