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卫生部办公厅关于印发8个病种临床路径的通知


时间

住院第7-9日

(术后第2日)

住院第8-10日

(术后第3日)

□    上级医师查房

□    切口换药,拔除引流

□    术后病程记录

□    必要的化验项目进行复查

□    指导患肢功能锻炼

□    上级医师查房

□    术后行X光检查

□    术后病程记录

□    指导并检查患肢功能锻炼情况

□    根据病情决定停用静脉

抗菌药物

长期医嘱:

□    骨科常规护理

□    I级护理

□    普食

□    抗菌药物应用

 

长期医嘱:

□    骨科常规护理

□    Ⅱ级护理

□    普食

 

□    随时观察患者情况

□    手术后心理与生活护理

□    指导并监督患者活动

□    夜间巡视

□    随时观察患者情况

□    手术后心理与生活护理

□    指导并监督患者活动

□    夜间巡视

病情

变异

记录

□无 □有,原因:

1.

2.

□无 □有,原因:

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

 

 

 

 

 

 

 

医师

签名

  


时间

住院第9-11日

(术后第4日)

住院第10-16日

(术后第5-9日)

□    上级医师查房

□    切口换药

□    查看术后X线片

□    确定患者是否可以出院

 

□    向患者交待出院注意事项复

查日期和拆线日期

□    开出院诊断书

□    完成出院记录

长期医嘱:

□    骨科常规护理

□    Ⅱ级护理

□    普食

临时医嘱:

□     通知出院

临时医嘱:

□    通知出院

□    必要的出院带药

□    手术后心理与生活护理

□    指导并监督患者活动

□    夜间巡视

□    协助患者办理出院手续

□    出院宣教

病情

变异

记录

□无 □有,原因:

1.

2.

□无 □有,原因:

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

 

 

 

 

 

 

医师

签名

  


急性ST段抬高心肌梗死临床路径
(2009版)

  一、急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)临床路径标准住院流程
  (一)适用对象。第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)(ICD10:I21.0- I21.3)
  (二)诊断依据。
  根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》(中华医学会心血管病分会,2001年)、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南
  1.   持续剧烈胸痛>30分,含服硝酸甘油(NTG)不缓解;
  2.   相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv;
  3.   心肌损伤标记物(肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白)异常升高(注:符合前两项条件时,即确定诊断为STEMI,不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始)。
  (三)治疗方案的选择及依据。
  根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》(中华医学会心血管病分会,2001年)、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南
  1.   一般治疗
  2.   再灌注治疗
  (1)直接PCI(经皮冠状动脉介入治疗)(以下为优先选择指征):
  ①具备急诊PCI的条件,发病3小时的患者;
  ②高危患者。如并发心源性休克,但AMI3小时的患者;
  ③有溶栓禁忌证者;
  ④高度疑诊为STEMI者。
  急诊PCI指标:从急诊室至血管开通(door-to-balloon time)
  (2)静脉溶栓治疗(以下为优先选择指征):
  ①无溶栓禁忌证,发病
  ≤3小时的患者;
  ②无条件行急诊PCI;
  ③PCI需延误时间者(door-to-balloon time>90分钟)。
  溶栓指标:从急诊室到溶栓治疗开始(door-to needle time)
  (四)标准住院日为:10-14 天。
  (五)进入路径标准。
  1.   第一诊断必须符合ICD10:I21.0- I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病编码;
  2.   除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者;
  3.   当患者同时具有其他疾病诊断时,如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施,可以进入路径。
  (六)术前准备(术前评估)就诊当天所必需的检查项目。
  1. 心电、血压监护;
  2. 血常规+血型;
  3. 凝血功能;
  4. 心肌损伤标记物;
  5. 肝功能、肾功能、电解质、血糖;
  6. 感染性疾病筛查(乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等)。
  根据患者具体情况可查:
  1. 血脂、D-二聚体(D-Dimer)、脑钠肽(BNP);
  2. 尿、便常规+潜血、酮体;
  3. 血气分析;
  4.床旁胸部X光片;
  5. 床旁心脏超声。
  (七)选择用药。
  1. 抗心肌缺血药物:硝酸酯类药物、β受体阻滞剂;
  2. 抗血小板药物:阿司匹林和氯吡格雷(常规合用);对于行介入治疗者,术中可选用GPⅡb / Ⅲa受体拮抗剂;
  3. 抗凝药物:普通肝素或低分子肝素;
  4. 调脂药物:他汀类药物;
  5.血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI);
  6.镇静止痛药:吗啡或杜冷丁。
  (八)介入治疗时间。
  AMI起病12小时内实施急诊PCI治疗;时间超过12小时,如患者仍有缺血性疼痛证据,或血流动力学不稳定,或合并心源性休克者,仍应实施急诊PCI治疗。
  1.麻醉方式:局部麻醉;
  2.手术内置物:冠状动脉内支架;
  3.术中用药:抗凝药(肝素等)、抗血小板药(GPⅡb / Ⅲa受体拮抗剂)、血管活性药、抗心律失常药;
  4.术后住院第1天需检查项目:心电图(动态观察)、心肌损伤标记物(6小时测一次,至发病24小时)、血常规、尿常规、便常规+OB、凝血功能、血生化、血气分析、BNP、C-反应蛋白或hsCRP、D-Dimer、心脏超声心动图、胸部X光片。
  (九)术后住院恢复 7 -14 天。
  (十)出院标准(围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归)。
  1.   生命体征平稳;
  2.   血液动力学稳定;
  3.   心电稳定;
  4.   心功能稳定;
  5.   心肌缺血症状得到有效控制。
  (十一)有无变异及原因分析。
  1.   冠状动脉造影后转外科行急诊冠脉搭桥;
  2.   等待二次择期PCI;
  3.   有合并症、病情危重不能出CCU和出院;
  4.   等待择期CABG;
  5.   患者拒绝出院。
  注:适用于STEMI发病

  二、急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单
  适用对象:第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)(ICD10:I21.0- I21.3)
  患者姓名:      性别:  年龄:  门诊号:    住院号:   
  发病时间:      分   到达急诊科时间:      
  溶栓开始时间:      分 PCI开始时间:      
  住院日期:    日       出院日期:     日,
  标准住院日10-14天          实际住院日: 

时间

到达急诊科(0-10分钟)

到达急诊科(11-30分钟)

□     询问病史与体格检查

□     建立静脉通道

□     心电和血压监测

□          描记并评价“18导联”心电图

□     开始急救和常规治疗

□     急请心血管内科二线医师会诊(5分钟内到达):复核诊断、组织急救治疗

□     迅速评估“溶栓治疗”或“直接PCI治疗”的适应证和禁忌证

□     确定再灌注治疗方案

□     对拟行“直接PCI”者,尽快术前准备(药物、实验室检查、交待病情、签署知情同意书、通知术者和导管室、运送准备等)

□     对拟行“溶栓治疗”者,立即准备、签署知情同意书并尽早实施

□     描记“18导联”心电图

□     卧床、禁活动

□     吸氧

□     重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)

□     开始急性心肌梗死急救和“常规治疗”

 

□     急性心肌梗死护理常规

□     特级护理、卧床、禁食

□     镇静止痛

□     静脉滴注硝酸甘油

□     尽快准备和开始急诊“溶栓”治疗

□     从速准备和开始急诊PCI治疗

□     实验室检查(溶栓或急诊PCI前必查项目)

□     建立静脉通道

□     血清心肌酶学和损伤标志物测定(不必等结果)

主要护理工作

□     建立静脉通道

□     给予吸氧

□     实施重症监护、做好除颤准备

□          配合急救治疗(静脉/口服给药等)

□     静脉抽血准备

□     完成护理记录

□     指导家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作

□     急性心肌梗死护理常规

□     完成护理记录

□     特级护理

□     观察并记录溶栓治疗过程中的病情变化及救治过程

□     配合监护和急救治疗

□     配合急诊PCI术前准备

□     做好急诊PCI患者转运准备

病情

变异

记录

□无 □有,原因:

1.

2.

□无 □有,原因:

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

      

医师

签名

  


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