乳腺癌临床路径
（2009版）
一、乳腺癌临床路径标准住院流程
（一）适用对象。第一诊断为乳腺癌（ICD10：C50）
行乳腺癌切除术（ICD9CM-3：85.2/85.4）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，
人民卫生出版社）
1. 病史：乳腺肿块、乳头溢液、无痛；
2. 体征：肿块、边界不清、与皮肤粘连、桔皮样症、血性乳头溢液等；
3. 辅助检查：彩超和钼靶和/或MRI、乳管镜等；
4. 病理：细针穿刺、Core needle等穿刺或活检诊断。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床技术操作规范-普通外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）
1. 活检＋改良根治术：明确乳腺癌患者；
2. 保乳手术：有保乳意愿、适宜行保乳手术的乳腺癌患者；
3. 其他术式：不适合上述术式的乳腺癌患者，如单纯切除、局部扩大切除术等；
4．必要时可行前哨淋巴结活检等。
（四）标准住院日为≤18天。
（五）进入路径标准。
1. 第一诊断必须符合ICD10：C50 乳腺癌疾病编码；
2. 当患者合并其他疾病，但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）3－5天，所必须的检查项目。
1. 血（尿、便）常规、凝血功能、生化检查（包括电解质、肝功、肾功、血脂）、感染性疾病筛查；
2. 胸部X光片、心电图；
3. 乳腺彩超、钼靶摄片，必要时行核磁、乳管镜检查等；
4. 根据临床需要选做：血气分析、肺功能、超声心动、头颅CT、ECT等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1．预防性抗菌药物应用应按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行；
1. 预防性用药时间为术前30分钟；
2. 手术超过3小时加用1次抗菌药物；
4．术后72小时内停止使用抗菌药物。
（八）手术日为入院第 ≤6天。
1. 麻醉方式：全麻或局麻（局部扩大切除者）；
2. 手术方式：乳腺癌切除术；
3. 手术内固定物：皮肤钉合器的应用、切缘钛夹标志等；
4. 输血：视术中情况而定；
5. 病理：冰冻、石蜡切片，必要时行FISH法检查；
6. 其他：必要时术后应用镇痛泵。
（九）术后住院恢复≤12 天。
（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。
1. 切口愈合好：引流管拔除，切口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），无皮瓣坏死（或门诊可处理的皮缘坏死）；
2. 没有需要住院处理的并发症和 / 或合并症。
（十一）有无变异及原因分析。
1. 有影响手术的合并症，需要进行相应的诊断和治疗；
2. 不能耐受改良根治术的患者，行局部扩大切除术；
3. 希望保乳的乳腺癌患者，不能行常规保乳手术，有条件者可行“I”期再造手术；
4. 行保乳手术时，必须行钼靶或核磁检查以排除多病灶；
5. 术前有条件可行Core needle、麦默通等穿刺活检；
6. 患者其他方面的原因；
7. 本路径仅限手术方面，其他如新辅助化疗（术中化疗、术后辅助化疗）等均未纳入本路径范围。
二、乳腺癌临床路径表单
适用对象：第一诊断为乳腺癌（ICD10：C50）行乳腺癌切除术（ICD9CM-3：85.2/85.4）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年
月
日 出院日期：
年
月
日 标准住院日：≤18 天
时间
| 住院第1天
| 住院第2-5天
| 住院第3-6天（手术日）
|
主
要
诊
疗
工
作
| □ 询问病史及体格检查
□ 交待病情，将“乳腺肿瘤诊疗计划书”交给患者
□ 书写病历
□ 开具化验单
□ 上级医师查房与术前评估
□ 初步确定手术方式和日期
| □ 上级医师查房
□ 完成术前准备与术前评估
□ 穿刺活检（视情况而定）
□ 根据体检、彩超、钼靶、穿刺病理结果等，行术前讨论，确定手术方案
□ 完成必要的相关科室会诊
□ 住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写
□ 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书
□ 向患者及家属交待围手术期注意事项
| □ 实施手术
□ 术者完成手术记录
□ 住院医师完成术后病程记录
□ 上级医师查房
□ 向患者及家属交代病情及
术后注意事项
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ Ⅱ级护理
□ 普食
临时医嘱：
□ 血、尿、便常规，凝血功能，生化检查，
□ 感染性疾病筛查
□ 胸部X光片、心电图
□ 乳腺彩超、钼靶摄片
□ 血气分析、肺功能、超声心动、头颅CT、ECT等（据临床需要而定）
□ 必要时行乳管镜、核磁检查
| 长期医嘱：
□ 患者既往基础用药
临时医嘱：
手术医嘱：
在全麻或局麻下行乳腺肿瘤活检术＋改良根治术、乳腺癌改良根治术或根治术、乳腺肿瘤保乳术或乳腺癌肿块扩大切除术＋前哨淋巴结活检术；乳腺单纯切除术＋/-前哨淋巴结活检术
□ 术前禁食水
□ 预防性抗菌药物应用
□ 一次性导尿（必要时）
| 长期医嘱：
□ 明日普食
□ 腋窝引流计量
□ 尿管接袋计量（必要时）
临时医嘱：
□ 全麻或局麻术后
□ 心电监护
□ 吸氧
□ 静脉输液
|
主要护理工作
| □入院介绍
□入院评估
□指导患者进行相关辅助检查
| □术前准备
□术前宣教（提醒患者术前禁食水）
□心理护理
| □观察患者病情变化
□术后生活护理、疼痛护理
□定时巡视病房
|
病情
变异
记录
| □无 □有，原因：
1．
2．
| □无 □有，原因：
1．
2．
| □无 □有，原因：
1．
2．
|
护士
签名
| 白班
| 小夜班
| 大夜班
| 白班
| 小夜班
| 大夜班
| 白班
| 小夜班
| 大夜班
|
| | | | | | | | | |
医师
签名
| | | |
时间
| 住院第4-7天（术后第1日）
| 住院第5-9天
（术后第2-3日）
| 至住院第18天
（术后第4-12日）
|
主
要
诊
疗
工
作
| □ 上级医师查房，注意病情变化
□ 住院医师完成常规病历书写
□ 注意引流量
| □ 上级医师查房
□ 住院医师完成常规病历书写
□ 根据引流情况明确是否拔除引流管
| □ 上级医师查房，进行手术及切口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院
□ 完成出院记录、并案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ 普食
临时医嘱：
□ 止吐（必要时）
□ 止痛（必要时）
□ 停尿管接袋计量
□ 静脉输液（必要时）
| 长期医嘱：
□ 停引流计量
临时医嘱：
□ 切口换药
| 出院医嘱：
□ 出院带药
|
主要
护理
工作
| □ 观察患者病情变化
□ 术后生活护理
□ 术后心理护理
□ 术后疼痛护理
□ 指导术后功能锻炼
| □ 观察患者病情变化
□ 术后生活护理
□ 术后心理护理
□ 术后指导（功能锻炼等）
| □ 指导患者术后康复
□ 出院指导
□ 协助患者办理出院手续
|
病情
变异
记录
| □无 □有，原因：
1．
2．
| □无 □有，原因：
1．
2．
| □无 □有，原因：
1．
2．
|
护士
签名
| 白班
| 小夜班
| 大夜班
| 白班
| 小夜班
| 大夜班
| 白班
| 小夜班
| 大夜班
|
| | | | | | | | | |
医师
签名
| | | |
