时间
| 住院第1-4天
| 住院第2-5天（手术日）
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主
要
诊
疗
工
作
| □ 询问病史、体格检查、初步诊断
□ 完成“住院志”和首次病程记录
□ 开具常规实验室检查单和辅助检查单
□ 上级医师查房、术前评估、确定手术方案
□ 完成“术前小结”和上级医师查房记录
□ 向患者及家属交待病情，签署“手术知情同意书”
□ 术前准备
□ 麻醉科医师术前访视，评估并记录，签署“麻醉知情同意书”
□ 签署“术中病理冰冻检查”及“输血知情同意书”
□ 下达术前医嘱
| □ 实施手术
□ 下达术后医嘱
□ 完成手术记录和术后当天病程记录
□ 向家属交待术中情况及注意事项
□ 上级医师查房
□ 完成上级医师查房记录
□ 麻醉科医师术后随访
□ 交班前医师查看术后患者情况并记录交班
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重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ Ⅱ级护理
□ 普食
临时医嘱：
□ 血常规＋血型、尿常规＋镜检
□ 血生化、血糖、肝肾功能、凝血功能、
感染性疾病筛查、甲状腺功能
□ 声带检查、耳鼻喉科会诊
□ 颈部X光片
手术医嘱：
□ 在颈丛神经阻滞麻醉或全麻下行甲状腺（部分、次全、全）切除术
□ 如用普鲁卡因麻醉，应予皮试
□ 抗菌药物皮试
□ 必要的术前用药
□ 必要时术前备血
| 长期医嘱：
□ 术后护理常规
□ Ⅰ级护理
□ 术后6小时半流食
□ 观察呼吸、切口渗血、有无声嘶
临时医嘱：
□ 心电监护、吸氧、静脉补液
□ 备气管切开包
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主要
护理
工作
| □ 入院介绍、入院评估
□ 健康宣教、心理护理
□ 指导患者完成相关辅助检查
□ 术前准备
□ 定时巡视病房
| □ 观察病情变化
□ 术后生活护理、饮食指导、心理护理、疼痛护理
□ 定时巡视病房
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病情
变异
记录
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
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护士
签名
| 白班
| 小夜班
| 大夜班
| 白班
| 小夜班
| 大夜班
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医师
签名
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