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卫生部办公厅关于印发8个病种临床路径的通知

卫生部办公厅关于印发8个病种临床路径的通知
(卫办医政发〔2009〕111号)


各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:
  为规范临床诊疗行为,保证医疗质量和医疗安全,我部组织有关专家研究制定了急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿、乳腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宫平滑肌瘤、计划性剖宫产和老年性白内障等8个病种的临床路径。现印发给你们,供卫生行政部门和医疗机构在医疗质量管理工作中参照执行。

  附件:8个病种临床路径

  二○○九年六月三十日

急性单纯性阑尾炎临床路径
(2009版)

  一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程
  (一)适用对象。第一诊断为急性单纯性阑尾炎(ICD10:K35.1/K35.9)
  行阑尾切除术(ICD9CM-3:47.09)
  (二)诊断依据。
  根据《临床诊疗指南-外科学分册》(中华医学会编著,
  人民卫生出版社)
  1. 病史:转移性右下腹痛(女性包括月经史、婚育史);
  2. 体格检查:体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验;
  3. 实验室检查:血常规、尿常规,如可疑胰腺炎,查血尿淀粉酶;
  4. 辅助检查:腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等;有右下腹包块者行腹部超声检查,有无阑尾周围炎或脓肿形成;
  5. 鉴别诊断:疑似右侧输尿管结石时,请泌尿外科会诊;疑似妇科疾病时,请妇科会诊。
  (三)治疗方案的选择。
  根据《临床诊疗指南-外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
  1. 诊断明确者,建议手术治疗;
  2. 对于手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等),要向患者或家属详细交待病情;如不同意手术,应充分告知风险,予加强抗炎保守治疗;
  3. 对于有明确手术禁忌证者,予抗炎保守治疗。
  (四)标准住院日为≤7天。
  (五)进入路径标准。
  1. 第一诊断符合ICD10:K35.1/K35.9急性单纯性阑尾炎疾病编码;
  2. 有手术适应证,无手术禁忌证;
  3.如患有其他疾病,但在住院期间无需特殊处理(检查和治疗),也不影响第一诊断时,亦可进入路径。
  (六)术前准备(术前评估)1 天,所必须的检查项目。
  1. 血常规、尿常规;
  2.凝血功能、肝肾功能;
  3. 感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
  4.心电图;
  5. 其他根据病情需要而定:如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等。
  (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
  1. 按《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药;
  2. 预防性用药时间为术前0.5至2小时内或麻醉开始时;
  3. 如手术时间超过4小时,加用1次;
  4.无特殊情况,术后24至48小时内停止使用预防性抗菌药物。
  (八)手术日为住院当天。
  1. 麻醉方式:连续硬膜外麻醉或联合麻醉。
  2.手术方式:顺行或逆行切除阑尾。
  3. 病理:术后标本送病理检查。
  4. 实验室检查:术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。
  (九)术后住院恢复≤7天。
  1. 术后回病房平卧6小时,继续补液抗炎治疗;
  2. 术后6小时可下床活动,肠功能恢复后即可进流食;
  3. 术后2-3天切口换药。如发现切口感染,及时进行局部处理;
  4. 术后复查血常规。
  (十)出院标准(围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归)。
  1. 患者一般情况良好,恢复正常饮食;
  2. 体温正常,腹部无阳性体征,相关实验室检查结果基本正常;
  3. 切口愈合良好(可在门诊拆线)。
  (十一)有无变异及原因分析。
  1. 对于阑尾周围脓肿形成者,先予抗炎治疗;如病情不能控制,行脓肿引流手术,或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术;必要时行Ⅱ期阑尾切除术,术前准备同前。
  2. 手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症,导致围手术期住院时间延长与费用增加。
  3. 住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断,导致住院时间延长与费用增加。
  二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单
  适用对象:第一诊断为 急性单纯性阑尾炎(ICD10:K35.1/ K35.9)
  行急诊阑尾切除术(ICD9CM-3:47.09)
  患者姓名:      性别:  年龄:  门诊号:    住院号:   
  住院日期:    日  出院日期:     日   标准住院日:≤7天

时间

住院第1天(急诊手术)

住院第2天(术后第1天)

住院第3天(术后第2天)

□   询问病史,体格检查

□   书写病历

□   上级医师、术者查房

□   制定治疗方案

□   完善相关检查和术前准备

□      交代病情、签署手术知情同意书

□   通知手术室,急诊手术

□   上级医师查房

□   汇总辅助检查结果

□   完成术后第1天病程记录

□   观察肠功能恢复情况

□   观察切口情况

□   切口换药

□   完成术后第2天病程记录

长期医嘱:

□   Ⅰ级护理

临时医嘱:

□   术前禁食水

□      急查血、尿常规(如门诊未查)

□   急查凝血功能

□   肝肾功能

□   感染性疾病筛查

□   心电图

□   胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片

长期医嘱:

□   Ⅱ级护理

□   术后半流食

长期医嘱:

□   Ⅱ级护理

□   术后半流食

临时医嘱:

□   根据患者情况决定检查项目

主要

护理

工作

□   入院评估:一般情况、营养状况、心理变化等

□   术前准备

□   术前宣教

□   观察患者病情变化

□   嘱患者下床活动以利于肠功能恢复

□      观察患者一般状况,切口情况

□   患者下床活动有利于肠功能恢复,观察患者是否排气

□   饮食指导

病情

变异

记录

□无 □有,原因:

1.

2.

□无 □有,原因:

1.

2.

□无 □有,原因:

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

          

医师

签名

   


时间

住院第4天(术后第3天)

住院第5天(术后第4天)

住院第6-7天

(术后第5-6天)

□   上级医师查房

□   复查血常规及相关生化指标

□   完成术后第3天病程记录

□      观察患者切口有无血肿,渗血

□   进食情况及一般生命体征

□   观察切口情况,有无感染

□   检查及分析化验结果

□   检查切口愈合情况与换药

□   确定患者出院时间

□   向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期

□   开具出院诊断书

□   完成出院记录

□   通知出院处

长期医嘱:

□   Ⅱ级护理

□   半流食

临时医嘱:

□   复查血常规及相关指标

长期医嘱:

□    Ⅲ级护理

□    普食

临时医嘱:

□     通知出院

主要护理工作

□      观察患者一般状况及切口情况

□    鼓励患者下床活动,促进肠

功能恢复

□      观察患者一般状况及切口情况

□    鼓励患者下床活动,促进肠

功能恢复

□    协助患者办理出院手续

□    出院指导

病情

变异

记录

□无 □有,原因:

1.

2.

□无 □有,原因:

1.

2.

□无 □有,原因:

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

         

医师

签名

   


结节性甲状腺肿临床路径
(2009版)


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