卫生部办公厅关于印发8个病种临床路径的通知
(卫办医政发〔2009〕111号)
各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:
为规范临床诊疗行为,保证医疗质量和医疗安全,我部组织有关专家研究制定了急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿、乳腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宫平滑肌瘤、计划性剖宫产和老年性白内障等8个病种的临床路径。现印发给你们,供卫生行政部门和医疗机构在医疗质量管理工作中参照执行。
附件:8个病种临床路径
二○○九年六月三十日
急性单纯性阑尾炎临床路径
(2009版)
一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程
(一)适用对象。第一诊断为急性单纯性阑尾炎(ICD10:K35.1/K35.9)
行阑尾切除术(ICD9CM-3:47.09)
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》(中华医学会编著,
人民卫生出版社)
1. 病史:转移性右下腹痛(女性包括月经史、婚育史);
2. 体格检查:体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验;
3. 实验室检查:血常规、尿常规,如可疑胰腺炎,查血尿淀粉酶;
4. 辅助检查:腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等;有右下腹包块者行腹部超声检查,有无阑尾周围炎或脓肿形成;
5. 鉴别诊断:疑似右侧输尿管结石时,请泌尿外科会诊;疑似妇科疾病时,请妇科会诊。
(三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1. 诊断明确者,建议手术治疗;
2. 对于手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等),要向患者或家属详细交待病情;如不同意手术,应充分告知风险,予加强抗炎保守治疗;
3. 对于有明确手术禁忌证者,予抗炎保守治疗。
(四)标准住院日为≤7天。
(五)进入路径标准。
1. 第一诊断符合ICD10:K35.1/K35.9急性单纯性阑尾炎疾病编码;
2. 有手术适应证,无手术禁忌证;
3.如患有其他疾病,但在住院期间无需特殊处理(检查和治疗),也不影响第一诊断时,亦可进入路径。
(六)术前准备(术前评估)1 天,所必须的检查项目。
1. 血常规、尿常规;
2.凝血功能、肝肾功能;
3. 感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
4.心电图;
5. 其他根据病情需要而定:如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1. 按《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药;
2. 预防性用药时间为术前0.5至2小时内或麻醉开始时;
3. 如手术时间超过4小时,加用1次;
4.无特殊情况,术后24至48小时内停止使用预防性抗菌药物。
(八)手术日为住院当天。
1. 麻醉方式:连续硬膜外麻醉或联合麻醉。
2.手术方式:顺行或逆行切除阑尾。
3. 病理:术后标本送病理检查。
4. 实验室检查:术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。
(九)术后住院恢复≤7天。
1. 术后回病房平卧6小时,继续补液抗炎治疗;
2. 术后6小时可下床活动,肠功能恢复后即可进流食;
3. 术后2-3天切口换药。如发现切口感染,及时进行局部处理;
4. 术后复查血常规。
(十)出院标准(围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归)。
1. 患者一般情况良好,恢复正常饮食;
2. 体温正常,腹部无阳性体征,相关实验室检查结果基本正常;
3. 切口愈合良好(可在门诊拆线)。
(十一)有无变异及原因分析。
1. 对于阑尾周围脓肿形成者,先予抗炎治疗;如病情不能控制,行脓肿引流手术,或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术;必要时行Ⅱ期阑尾切除术,术前准备同前。
2. 手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症,导致围手术期住院时间延长与费用增加。
3. 住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断,导致住院时间延长与费用增加。
二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单
适用对象:第一诊断为 急性单纯性阑尾炎(ICD10:K35.1/ K35.9)
行急诊阑尾切除术(ICD9CM-3:47.09)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年
月
日 出院日期:
年
月
日 标准住院日:≤7天
时间
| 住院第1天(急诊手术)
| 住院第2天(术后第1天)
| 住院第3天(术后第2天)
|
主
要
诊
疗
工
作
| □ 询问病史,体格检查
□ 书写病历
□ 上级医师、术者查房
□ 制定治疗方案
□ 完善相关检查和术前准备
□ 交代病情、签署手术知情同意书
□ 通知手术室,急诊手术
| □ 上级医师查房
□ 汇总辅助检查结果
□ 完成术后第1天病程记录
□ 观察肠功能恢复情况
| □ 观察切口情况
□ 切口换药
□ 完成术后第2天病程记录
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱:
□ Ⅰ级护理
临时医嘱:
□ 术前禁食水
□ 急查血、尿常规(如门诊未查)
□ 急查凝血功能
□ 肝肾功能
□ 感染性疾病筛查
□ 心电图
□ 胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片
| 长期医嘱:
□ Ⅱ级护理
□ 术后半流食
| 长期医嘱:
□ Ⅱ级护理
□ 术后半流食
临时医嘱:
□ 根据患者情况决定检查项目
|
主要
护理
工作
| □ 入院评估:一般情况、营养状况、心理变化等
□ 术前准备
□ 术前宣教
| □ 观察患者病情变化
□ 嘱患者下床活动以利于肠功能恢复
| □ 观察患者一般状况,切口情况
□ 患者下床活动有利于肠功能恢复,观察患者是否排气
□ 饮食指导
|
病情
变异
记录
| □无 □有,原因:
1.
2.
| □无 □有,原因:
1.
2.
| □无 □有,原因:
1.
2.
|
护士
签名
| 白班
| 小夜班
| 大夜班
| 白班
| 小夜班
| 大夜班
| 白班
| 小夜班
| 大夜班
|
| | | | | | | | |
医师
签名
| | | |
时间
| 住院第4天(术后第3天)
| 住院第5天(术后第4天)
| 住院第6-7天
(术后第5-6天)
|
主
要
诊
疗
工
作
| □ 上级医师查房
□ 复查血常规及相关生化指标
□ 完成术后第3天病程记录
□ 观察患者切口有无血肿,渗血
□ 进食情况及一般生命体征
| □ 观察切口情况,有无感染
□ 检查及分析化验结果
| □ 检查切口愈合情况与换药
□ 确定患者出院时间
□ 向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期
□ 开具出院诊断书
□ 完成出院记录
□ 通知出院处
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱:
□ Ⅱ级护理
□ 半流食
临时医嘱:
□ 复查血常规及相关指标
| 长期医嘱:
□ Ⅲ级护理
□ 普食
| 临时医嘱:
□ 通知出院
|
主要护理工作
| □ 观察患者一般状况及切口情况
□ 鼓励患者下床活动,促进肠
功能恢复
| □ 观察患者一般状况及切口情况
□ 鼓励患者下床活动,促进肠
功能恢复
| □ 协助患者办理出院手续
□ 出院指导
|
病情
变异
记录
| □无 □有,原因:
1.
2.
| □无 □有,原因:
1.
2.
| □无 □有,原因:
1.
2.
|
护士
签名
| 白班
| 小夜班
| 大夜班
| 白班
| 小夜班
| 大夜班
| 白班
| 小夜班
| 大夜班
|
| | | | | | | | |
医师
签名
| | | |
结节性甲状腺肿临床路径
(2009版)