一式三份，一份由被处罚人交银行，一份送达被处罚人，一份存档
注：未作罚款处罚或者当场收缴罚款的，银行联不交被处罚人
式样三
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│ (此处印制公安机关交通管理部门名称) │
│ 公安交通管理撤销机动车登记／驾驶许可决定书 │
│ ×公交撤字[ ]第 号│
│ │
│当事人：____________________________________联系方式：__________________________________│
│机动车驾驶证号：____________________________________准驾车型：__________________________│
│机动车驾驶证档案编号：____________________________________发证机关：____________________│
│机动车所有人：____________________________________车辆牌号：____________________________│
│车辆类型：____________________________________发证机关：________________________________│
│ 因当事人有《道路交通安全法实施条例》第103条的情形，决定撤销： │
│ □机动车登记 │
│ □机动车驾驶许可 │
│ 如不服本决定，可以在收到本决定书之日起60日内向______________________________________│
│___________申请行政复议：或者在3个月内向__________________________人民法院提起行政诉讼。│
│ │
│ │
│ │
│ (公安机关交通管理部门盖章) │
│ 年 月 日 │
│当事人签名：____________________ 年 月 日 │
│备注：____________________ │
│ │
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一式二份，一份送达当事人，一份附卷
式样四
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│ (此处印制公安机关交通管理部门名称) │
│ 公安交通管理行政强制措施凭证 │
│ 编号： │
│ │
│当事人________________________联系方式________________________________________________│
│机动车驾驶证／居民身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ │
│机动车驾驶证档案编号：□□□□□□□□□□□□ │
│发证机关：_____________ 省(区、市)_________市 准驾车型________________________ │
│车辆牌号：________________________ 车辆类型：________________________ │
│ 当事人于_________年_________月_________日_________时_________分在_________________│
│实施________________________违法行为，(代码_____________ )，根据： │
│ □《道路交通安全法》第_________条第_________款第_________项； │
│ □《道路交通安全法实施条例》第_________条第_________款第_________项； │
│ □(地方性法规)第_________条第_________款第_________项。 │
│ 采取行政强制措施：□扣留机动车 □扣留非机动车 │
│ □扣留机动车驾驶证□扣留机动车行驶证 │
│ □收缴物品________________________ │
│ □检验血液／尿样 □拖移机动车 │
│ 请持本凭证在15日内到________________________接受处理。逾期不处理的，依法承 │
│担法律责任。如不服本决定，可以在收到本凭证之日起60日内向_______________________申请复 │
│议；或者在3个月内向________________________人民法院提起行政诉讼。 │
│交通警察(签名或者盖章)： (公安机关交通管理部门盖章) │
│ 年 月 日 │
│当事人对本凭证记载内容有无异议：________________________ │
│当事人签名：________________________ 年 月 日 │
│备注：________________________ │
│ │
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