根据《
机动车驾驶证申领和使用规定》记 分
一式三份，一份由被处罚人交银行，一份送达被处罚人，一份附卷
注：未作罚款处罚的，银行联不交被处罚人
式样二
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│ (此处印制公安机关交通管理部门名称) │
│ 公安交通管理简易程序处罚决定书 │
│ 编号： │
│被处罚人__________________机动车驾驶证档案编号：□□□□□□□□□□□□ │
│机动车驾驶证／居民身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ │
│准驾车型：__________________联系方式：__________________车辆牌号：__________________ │
│车辆类型：__________________发证机关：__________________省(区、市)__________________市 │
│ 被处罚人于_________年_________月________日__________时__________分，在__________________│
│________实施__________________违法行为(代码__________________)违反了 │
│ □《道路交通安全法》第_________条第_________款第_________项的规定； │
│ □《道路交通安全法实施条例》第______条第______款第________项的规定； │
│ □(地方法规)第_________条第_________款第_________项的规定。 │
│ 根据《道路交通安全法》第______条第______款第_________项和(地方性法规)第_________条第____│
│_____款第_________项，决定处以： │
│ □警告 □ 元罚款。 │
│ □当场缴纳罚款 □持本决定书在15日内到__________________银行缴纳罚款。逾期不缴纳的，每日│
│按罚款数额的3％加处罚款。 │
│ 如不服本决定，可以在收到本决定书之日起60日内向____________________________________申请行│
│政复议；或者在3个月内向__________________人民法院提起行政诉讼。 │
│ 处罚地点： │
│ 交通警察(盖章或签名)： (公安机关交通管理部门盖章) │
│ 年 月 日 │
│ 被处罚人签名：____________________________________ 年 月 日 │
│ 备注：__________________ │
│ │
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根据《
机动车驾驶证申领和使用规定》记____分
