附表2-4（略）
附表2-5
农村妇女乳腺癌检查项目
医院乳腺临床检查表
编号 □□□□□□□□□□
姓名
年龄
检查日期
检查号
联系电话
1.皮肤 左：□1正常 □2酒窝征 □3橘皮样 □4兼有
右：□5正常 □6酒窝征 □7橘皮样 □8兼有
2.乳头 左：□1正常 □2上抬 □3凹陷 □4糜烂
右：□5正常 □6上抬 □7凹陷 □8糜烂
3.溢液 左：□1无 □2单管 □3多管 □4清水样 □5黄色 □6乳样 □7血性
右：□8无 □9单管 □10多管 □11清水样 □12黄色 □13乳样 □14血性
4.腺体 左：□1正常 □2条索状 □3局限性增厚 □4结节性增厚 □5肿块
右：□6正常 □7条索状 □8局限性增厚 □9结节性增厚 □10肿块
5.肿块 左：□1无 □2外上 □3外下 □4内上 □5内下 □6中央
右：□7无 □8外上 □9外下 □10内上 □11内下 □12中央
（如左右均无肿块，则5.1-5.5 不用填写）
5.1大小： 左：□1. 5cm
右：□5. 5cm
5.2.形状： 左：□1圆形 □2椭圆形 □3分叶形 □4不规则形
右：□5圆形 □6椭圆形 □7分叶形 □8不规则形
5.3硬度： 左：□1软 □2较硬 □3硬 右：□4软 □5较硬 □6硬
5.4边缘： 左：□1清楚 □2不清楚 右：□3清楚 □4不清楚
5.4表面： 左：□1光滑 □2不光滑 右：□3光滑 □4不光滑
5.5活动度： 左：□1活动 □2较差 □3固定于皮肤 □4固定于胸壁
右：□5活动 □6较差 □7固定于皮肤 □8固定于胸壁
6.副乳：□1无 □2有
7.腋淋巴结 左：□1未触及 □2触及不疑癌 □3触及可疑癌
右：□4未触及 □5触及不疑癌 □6触及可疑癌
8.锁骨上淋巴结： 左：□1未触及 □2触及不疑癌 □3触及可疑癌
右：□4未触及 □5触及不疑癌 □6触及可疑癌
9.是否需进一步检查 □1是 （□1.1月经后2-3天复诊 □1.2钼靶X线检查）
□2否
初步诊断印象： □1未见异常 □2良性疾病_________ □3良性肿瘤 _________
□4可疑恶性 □5恶性
备注：
报告书写医师： 复核医师： 日期：
附表2-6
农村妇女乳腺癌检查项目
医院超声检查诊断报告书
编号 □□□□□□□□□□
姓名
年龄
B超号
检查部位
检查日期
年
月
日
临床诊断
X线诊断
乳腺超声描述：
□1未见异常
□2增生： 左：□1未见增生 □2小叶增生 □3囊性增生 □4瘤样增生
右：□1未见增生 □2小叶增生 □3囊性增生 □4瘤样增生
□3乳导管扩张 左：□1未见扩张 □2均匀性 □3局限性 □4扩张伴占位
右：□1未见扩张 □2均匀性 □3局限性 □4扩张伴占位
乳腺肿块描述：
位置：左
右
大小（cm）：左
× 右
×
形状：左：□1椭圆形 □2圆形 □3不规则
右：□1椭圆形 □2圆形 □3不规则
长径方向（与皮肤）： 左：□1平行于皮肤 □2不平行于皮肤
右：□1平行于皮肤 □2不平行于皮肤
边界表现： 左：□1界面锐利 □2高回声晕
右：□1界面锐利 □2高回声晕
回声类型： 左：□1无回声 □2强回声 □3复合回声 □4弱回声 □5等回声
右：□1无回声 □2强回声 □3复合回声 □4弱回声 □5等回声
后方回声特征：左：□1无改变 □2增强 □3衰减 □4混合型
右：□1无改变 □2增强 □3衰减 □4混合型
血流分布： 左：□1无 □2有（□病变内，□周边） □3少血流 □4富血流
