该要求将作为《矿业权价款评估合同书》中甲方要求的补充。
二ＯＯ九年六月三十日
附件4：
（评估公司或事务所）文件
（函号）
关于参加部出让矿业权项目公开
选择评估机构的申请
国土资源部：
根据《关于公开选择评估机构承担
年第
批矿业权评估项目的通知》，我单位符合通知所要求的条件，现申请参加本次工作并按通知要求提交资料如下：
1.（
矿种价款评估报名表） ；
2.（
矿（探）采矿权评估报告书摘要） 。
我单位郑重承诺：
1． 本次呈报的各项评估申请资料真实、可靠，并为提供的资
料承担相应责任；
2． 本单位及拟承担评估项目的评估师近三年没有受到行政
处罚或自律惩戒；
3． 与所申报的项目无任何利害关系；
4． 参与评估的评估人员组成中包括地质类、采（选）矿类、
经济类专业，主要评估师执业年限均超过3年且参与评估过（
钨矿、华北石炭二叠、侏罗纪煤田的煤矿）的矿业权价款评估。
附：
矿种价款评估报名表
申请人：（矿业权评估机构印章）
法定代表人（签字）：
二〇〇九年 月 日
附表
矿种价款评估报名表
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评估机构名称
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评估机构资格证号
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| 年检情况
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参加拟评估
项目名称
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参评该项目的执业矿业权评估师
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姓 名
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| 执业资格证书编号
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专 业
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| 是否以执业矿业权评估师的身份评估过该类矿种
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可反映该评估师水平的评估报告名称及确认（备案）编号
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注册有效期
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| 该评估师从业年限
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主要评估人员构成
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姓 名
| 专业背景
| 具备何种职业资格
| 证书编号
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