产品类别

□ 谷物类；□ 茶叶类；□ 水果类；□ 畜禽类；□ 其他：　　　　　　　　　　　　　　　　

产品名称

注册商标

申请规模

预计产量

追溯精度

追溯深度

包装形式

包装规格

预计包装量

产品认证

情况

认证类型

有效期

认证机构

种植（养殖）

基地名称

加工基地

名称

主要经销商

主销市场

区域

省级主管部门初审意见

领导签字：（公章）　　　　　

年　　　 月　　　 日

中国农垦经济发展中心审核意见

　　　　　　　　　　 代表签名：（公章）

年　　　 月　　　 日

证书编号及主要内容

备　　　注