| 国家民委关于做好国务院第五次全国民族团结进步表彰大会模范集体和模范个人评选工作的通知 |
国务院第五次全国民族团结进步表彰大会
模范个人推荐审批表
模范集体名称：
地区或部门：
填报时间：二〇〇九年 月 日
姓名
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| 性别
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| 年龄
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| 民族
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| 政治面貌
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| 本人成分
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| 文化程度
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| 职务、职称
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| 工作单位
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| 1988年是否受到国务院第一次表彰大会表彰
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| 1994年是否受到国务院第二次表彰大会表彰
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| 1999年是否受到国务院第三次表彰大会表彰
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| 2005年是否受到国务院第四次表彰大会表彰
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| 简 要 事 迹
| 各省、自治区、直辖市人民府，各部门
审批意见
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（盖章）
年 月 日
| 国务院
审批意见
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（盖章）
年 月 日
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