姓　 名

性　别

出生年月

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学　 历

专　业

从事临床研究监管及相关工作年限

工作单位

部　门

单位地址

邮　　编

单位电话

传　　真

职务/职称

身份证号

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工　　作

简　　历

教育经历（从大专、大学填起）

参加GCP、GLP、GMP相关法规和临床试验技术培训情况

时间

地点

组织单位

培训内容

参加临床试验现场检查情况

时间

地点

组织单位

检查类型（日常监督、注册核查、有因检查）

推荐单位意见：

（公章）

年　 月　 日　

省级药品监督管理部门或卫生行政部门意见：

（公章）

年　 月　 日