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旅行社名称
经营许可证号码
通讯地址
及邮编
法定代表人姓名
联系电话
质量保证金开户银行
取款原因
（选择其一）
第一类：退还给缴款旅行社
1、解散撤销清算（）；2、业务变更减交（）；3、撤减分社减交（）； 4、旅游行政管理部门依法降低保证金数额50%（）。
第二类：给付旅游者
1、旅行社违反旅游合同约定，侵害旅游者合法权益，经旅游行政管理部门查证属实的（ ）；
2、旅行社解散、破产或者其他原因造成旅游者预交旅游费用损失的（ ）。
取款金额
大写： 佰 拾 万 千 佰 拾 元 角 分；小写：
辅助文件
《旅游行政管理部门划拨旅行社质量保证金决定书》（ ）
旅游行政管理部门意见
属第一类情形的，开户银行在5个工作日内，直接退还旅行社。
属第二类情形的，开户银行在5个工作日内，直接给付旅游者，并在之后3个工作日内，将划拨单位、划拨数额、划拨依据文书等情况通报给旅行社和许可的旅游行政管理部门。
经办人签字： 单位盖章：
地 址： 领导签字：
联 系 电话：
