6、分类指导。在遵循统一的业务规范和信息标准、满足国家基本工作要求基础上，健康档案在内容的广度和深度上具有灵活性和可扩展性，支持不同地区卫生服务工作的差异化发展。
四、健康档案的基本内容和信息来源
（一） 基本内容
根据健康档案的基本概念和系统架构，健康档案的基本内容主要由个人基本信息和主要卫生服务记录两部分组成。
1、个人基本信息
包括人口学和社会经济学等基础信息以及基本健康信息。其中一些基本信息反映了个人固有特征，贯穿整个生命过程，内容相对稳定、客观性强。主要有：
（1）人口学信息：如姓名、性别、出生日期、出生地、国籍、民族、身份证件、文化程度、婚姻状况等。
（2）社会经济学信息：如户籍性质、联系地址、联系方式、职业类别、工作单位等。
（3）亲属信息：如子女数、父母亲姓名等。
（4）社会保障信息：如医疗保险类别、医疗保险号码、残疾证号码等。
（5）基本健康信息：如血型、过敏史、预防接种史、既往疾病史、家族遗传病史、健康危险因素、残疾情况、亲属健康情况等。
（6）建档信息：如建档日期、档案管理机构等。
2、主要卫生服务记录
健康档案与卫生服务活动的记录内容密切关联。主要卫生服务记录是从居民个人一生中所发生的重要卫生事件的详细记录中动态抽取的重要信息。按照业务领域划分，与健康档案相关的主要卫生服务记录有：
（1）儿童保健：出生医学证明信息、新生儿疾病筛查信息、儿童健康体检信息、体弱儿童管理信息等。
（2）妇女保健：婚前保健服务信息、妇女病普查信息、计划生育技术服务信息、孕产期保健服务与高危管理信息、产前筛查与诊断信息、出生缺陷监测信息等。
（3）疾病预防：预防接种信息、传染病报告信息、结核病防治信息、艾滋病防治信息、寄生虫病信息、职业病信息、伤害中毒信息、行为危险因素监测信息、死亡医学证明信息等。
（4）疾病管理：高血压、糖尿病、肿瘤、重症精神疾病等病例管理信息，老年人健康管理信息等。
（5）医疗服务：门诊诊疗信息、住院诊疗信息、住院病案首页信息、成人健康体检信息等。
（二） 信息来源
健康档案信息量大、来源广且具有时效性。其信息收集应融入到医疗卫生机构的日常服务工作中，随时产生、主动推送，一方采集、多方共享，实现日常卫生服务记录与健康档案之间的动态数据交换和共享利用，避免成为“死档”，并减轻基层卫生人员的负担。
由于人的主要健康和疾病问题一般是在接受相关卫生服务（如预防、保健、医疗、康复等）过程中被发现和被记录，所以健康档案的信息内容主要来源于各类卫生服务记录。主要有三个方面：一是卫生服务过程中的各种服务记录；二是定期或不定期的健康体检记录；三是专题健康或疾病调查记录。
卫生服务记录的主要载体是卫生服务记录表单。卫生服务记录表单是卫生管理部门依据国家法律法规、卫生制度和技术规范的要求，用于记录服务对象的有关基本信息、健康信息以及卫生服务操作过程与结果信息的医学技术文档，具有医学效力和法律效力。
与健康档案内容相关的卫生服务记录表单主要有以下六个部分：
1、基本信息
（1）个人基本信息：个人基本情况登记表。
2、儿童保健
（2）出生医学登记：出生医学证明。
（3）新生儿疾病筛查：新生儿疾病筛查记录表。
（4）儿童健康体检：0～6岁儿童健康体检记录表。
（5）体弱儿童管理：体弱儿童管理记录表。
3、妇女保健
（6）婚前保健服务：婚前医学检查表、婚前医学检查证明。
（7）妇女病普查：妇女健康检查表。
（8）计划生育技术服务：计划生育技术服务记录表。
（9）孕产期保健与高危管理：产前检查记录表、分娩记录表，产后访视记录表、产后42天检查记录表，孕产妇高危管理记录表。
（10）产前筛查与诊断：产前筛查与诊断记录表。
（11）出生缺陷监测：医疗机构出生缺陷儿登记卡。
4、疾病控制
（12）预防接种记录：个人预防接种记录表。
（13）传染病记录：传染病报告卡。
（14）结核病防治：结核病人登记管理记录表。
（15）艾滋病防治：艾滋病防治记录表。
（16）血吸虫病管理：血吸虫病病人管理记录表。
（17）慢性丝虫病管理：慢性丝虫病患者随访记录表。
（18）职业病记录：职业病报告卡、尘肺病报告卡、职业性放射性疾病报告卡。
（19）职业性健康监护：职业健康检查表。
（20）伤害监测记录：伤害监测报告卡。
（21）中毒记录：农药中毒报告卡。
（22）行为危险因素记录：行为危险因素监测记录表。
（23）死亡医学登记：居民死亡医学证明书。
5、疾病管理
（24）高血压病例管理：高血压患者随访表。
（25）糖尿病病例管理：糖尿病患者随访表。
（26）肿瘤病病例管理：肿瘤报告与随访表。
（27）精神分裂症病例管理：精神分裂症患者年检表、随访表。
（28）老年人健康管理：老年人健康管理随访表等。
6、医疗服务
（29）门诊诊疗记录：门诊病历。
（30）住院诊疗记录：住院病历。
（31）住院病案记录：住院病案首页。
（32）成人健康体检：成人健康检查表。
五、健康档案数据标准
从信息来源可以看出，建立健康档案是一个跨业务系统、跨生命时期、跨行政区域，持续积累、动态更新、共建共用的一个长期过程。制定全国统一、科学合理、满足基层、灵活适用的健康档案数据标准，是建立健康档案，尤其是电子健康档案的关键。
健康档案数据标准目前主要包括三类：（1）健康档案相关卫生服务基本数据集标准；（2）健康档案公用数据元标准；（3）健康档案数据元分类代码标准。
1、健康档案相关卫生服务基本数据集标准
基本数据集是指构成某个卫生事件（或活动）记录所必需的基本数据元集合。与健康档案相关的每一个卫生服务活动（或干预措施）均对应一个基本数据集。基本数据集标准规定了数据集中所有数据元的唯一标识符、名称、定义、数据类型、取值范围、值域代码表等数据元标准，以及数据集名称、唯一标识符、发布方等元数据标准。
针对健康档案的主要信息来源，目前已制定出健康档案相关卫生服务基本数据集标准共32个。按照业务领域（主题）分为3个一级类目：基本信息、公共卫生、医疗服务。其中“公共卫生”包含4个二级类目：儿童保健、妇女保健、疾病控制、疾病管理。32个卫生服务基本数据集的具体标准文本见附件。
表1列出了健康档案相关卫生服务基本数据集标准目录。如：《出生医学证明基本数据集》的数据集标识符为“HRB01.01”，表示该数据集标准属于“健康档案领域（HR）”中的一级类目“公共卫生（B）”下的二级类目“儿童保健（01）”，数据集顺序号为“01”。
表1 健康档案相关卫生服务基本数据集标准目录
序号
| 一级类目
| 二级类目
| 数据集标准名称
| 数据集标识符
|
1
| A基本信息
|
| 个人信息基本数据集
| HRA00.01
|
2
| B公共卫生
| 01儿童保健
| 出生医学证明基本数据集
| HRB01.01
|
3
| 新生儿疾病筛查基本数据集
| HRB01.02
|
4
| 儿童健康体检基本数据集
| HRB01.03
|
5
| 体弱儿童管理基本数据集
| HRB01.04
|
6
| 02妇女保健
| 婚前保健服务基本数据集
| HRB02.01
|
7
| 妇女病普查基本数据集
| HRB02.02
|
8
| 计划生育技术服务基本数据集
| HRB02.03
|
9
| 孕产期保健服务与高危管理基本数据集
| HRB02.04
|
10
| 产前筛查与诊断基本数据集
| HRB02.05
|
11
| 出生缺陷监测基本数据集
| HRB02.06
|
12
| 03疾病控制
| 预防接种基本数据集
| HRB03.01
|
13
| 传染病报告基本数据集
| HRB03.02
|
14
| 结核病防治基本数据集
| HRB03.03
|
15
| 艾滋病防治基本数据集
| HRB03.04
|
16
| 血吸虫病病人管理基本数据集
| HRB03.05
|
17
| 慢性丝虫病病人管理基本数据集
| HRB03.06
|
18
| 职业病报告基本数据集
| HRB03.07
|
19
| 职业性健康监护基本数据集
| HRB03.08
|
20
| 伤害监测报告基本数据集
| HRB03.09
|
21
| 中毒报告基本数据集
| HRB03.10
|
22
| 行为危险因素监测基本数据集
| HRB03.11
|
23
| 死亡医学证明基本数据集
| HRB03.12
|
24
| 04疾病管理
| 高血压病例管理基本数据集
| HRB04.01
|
25
| 糖尿病病例管理基本数据集
| HRB04.02
|
26
| 肿瘤病例管理基本数据集
| HRB04.03
|
27
| 精神分裂症病例管理基本数据集
| HRB04.04
|
28
| 老年人健康管理基本数据集
| HRB04.05
|
29
| C医疗服务
|
| 门诊诊疗基本数据集
| HRC00.01
|
30
| 住院诊疗基本数据集
| HRC00.02
|
31
| 住院病案首页基本数据集
| HRC00.03
|
32
| 成人健康体检基本数据集
| HRC00.04
|
