单位负责人（签章）： 财务负责人（签章）： 报送日期： 联系电话：
附件3：
《单位“小金库”自查自纠情况报告表》
填报说明
一、凡在规定的“小金库”治理范围内的卫生部机关各司局和事业单位，在自查结束后，不论有无“小金库”问题，都要填报《单位“小金库”自查自纠情况报告表》，经单位负责人和财务负责人签字、盖章（卫生部机关各司局由司局负责人和综合处负责人签字、盖章）后，于2009年6月10日前上报卫生部治理“小金库”和财务检查工作领导小组办公室。
二、为便于汇总，不得变更报表格式。
三、表头填列自查单位的单位名称、单位性质（党政机关或事业单位）及主管部门。
四、本表由八项组成：第一项为2006年底“小金库”资金滚存余额和资产原值，资产原值按取得时价格（价值）填列。第二项为2007年至今“小金库”资金来源合计，按实际发生数填列。第三项为2007年至今“小金库”资金支出合计，按支出实际发生数填列，其中：“弥补经费”指弥补符合省级以上财政部门规定开支范围和标准的经费支出。第四项为期末“小金库”资金滚存余额和资产原值，填列截至自查时“小金库”资金滚存余额和资产原值。第六项自查发现“小金库”及纠正情况中，“小金库”个数计算方法为：一个账户为一个“小金库”，由个人管理或固定地点存放的现金、有价证券、固定资产权证、股权和债权凭证等资产，按照管理人或存放地点的数量确定“小金库”个数；“纠正处理”指已完成财务、税务等处理。第七项自查发现“小金库”处理情况，按应纠正处理和已纠正处理的实际情况填列。第八项自查处罚通报情况，受行政处罚人数按财政、审计等行政执法机关处罚的人数填列；受组织处理人数按组织部门处理的人数填列；受党纪政纪处理人数按纪检监察部门处理人数填列。
五、本表第四项期末“小金库”资金滚存余额和资产原值应等于第一项加上第二项减去第三项。
六、附件中填列“其他”项目的必须在备注中予以说明。
七、 “账户”包括以单位或个人名义开立的银行账户及其他在证券公司、保险公司、基金公司、期货公司、信托公司、财务公司等金融机构开立的有账号和户名的账户。
八、“小金库”中有外币的，按照截至自查或重点检查时的汇率折算成人民币。
九、在报送书面报表的同时，报送以光盘存储的电子文档。
单位“小金库”自查自纠情况报告表
单位名称（盖章）： 单位性质： 主管部门： 单位：万元、个
| 行次 | 项目 | 金额（个数） | 备注 | 行次 | 项目 | 金额（个数） | 备注 |
| 一 | 2006年底小金库资金滚存余额和资产原值 | | | 六 | 自查发现小金库及纠正情况 | | |
| | 其中：滚存资金余额 | | | 1 | 自查发现小金库个数 | | |
| 二 | 2007年至今小金库资金来源合计 | | | 2 | 自查纠正处理小金库个数 | | |
| 1 | 财政拨款 | | | 3 | 自查发现小金库账户个数 | | |
| 2 | 政府性基金收入 | | | | 其中：违规开设单位账户个数 | | |
| 3 | 专项收入 | | | | 公款私存账户个数 | | |
| 4 | 行政事业性收费收入 | | | 4 | 自查已撤销小金库账户个数 | | |
| 5 | 罚没收入 | | | | 其中：已撤销单位账户个数 | | |
| 6 | 国有资本经营收入 | | | | 已撤销公款私存账户个数 | | |
| 7 | 国有资源（资产）有偿使用收入 | | | 七 | 自查发现小金库处理情况 | | |
| 8 | 资产处置收入 | | | 1 | 应上缴财政金额 | | |
| 9 | 资产出租收入 | | | | 已上缴财政金额 | | |
| 10 | 经营收入 | | | 2 | 应补缴税款金额 | | |
| 11 | 利息收入 | | | | 已补缴税款金额 | | |
| 12 | 捐赠收入 | | | 3 | 应退还违规收费及摊派等金额 | | |
| 13 | 附属单位上缴收入 | | | | 已退还违规收费及摊派等金额 | | |
| 14 | 其他 | | | 4 | 个人应退还违规所得金额 | | |
| 三 | 2007年至今小金库资金支出合计 | | | | 个人已退还违规所得金额 | | |
| 1 | 弥补经费 | | | 5 | 其他应追回违规支出金额 | | |
| 2 | 购建资产支出 | | | | 其他已追回违规支出金额 | | |
| 3 | 发放奖金、津补贴、福利等支出 | | | 6 | 应调账处理金额 | | |
| 4 | 接待宴请、公款旅游支出 | | | | 已调账处理金额 | | |
| 5 | 礼品礼金支出 | | | 八 | 自查处罚通报情况 | | |
| 6 | 私分 | | | 1 | 自查受行政处罚人数 | | |
| 7 | 其他 | | | | 其中：单位主要负责人受行政处罚人数 | | |
| 四 | 期末小金库资金滚存余额和资产原值 | | | | 单位会计人员受行政处罚人数 | | |
| 1 | 现金 | | | 2 | 自查受组织处理人数 | | |
| 2 | 银行存款 | | | | 其中：处理省部级人数 | | |
| 3 | 有价证券 | | | | 处理地厅级人数 | | |
| 4 | 固定资产原值 | | | | 处理县处级人数 | | |
| 5 | 股权和债权 | | | | 处理乡科级以下人数 | | |
| 6 | 其他 | | | 3 | 自查受党纪政纪处理人数 | | |
| 五 | 小金库主要表现形式 | | | | 其中：处理省部级人数 | | |
| 1 | 违规收费、罚款及摊派设立小金库金额 | | | | 处理地厅级人数 | | |
| 2 | 用资产处置、出租收入设立小金库金额 | | | | 处理县处级人数 | | |
| 3 | 以会议费、劳务费、培训费和咨询费等名义套取资金设立小金库金额 | | | | 处理乡科级以下人数 | | |
| 4 | 经营收入未纳入规定账户核算设立小金库金额 | | | 4 | 自查移交司法机关处理人数 | | |
| 5 | 虚列支出转出资金设立小金库金额 | | | | 其中：处理省部级人数 | | |
| 6 | 以假发票等非法票据骗取资金设立小金库金额 | | | | 处理地厅级人数 | | |
| 7 | 上下级单位之间相互转移资金设立小金库金额 | | | | 处理县处级人数 | | |
| 8 | 其他 | | | | 处理乡科级以下人数 | | |
| | | | | 5 | 自查通报的案件数 | | |
| | | | | 6 | 新闻媒体曝光案件数 | | |
