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单位（盖章）：
附件2：
甲型H1N1流感和季节性流感监测网络实验室申请表
单位（盖章）：
1． 单位名称：
通讯地址： 邮编
2． 实验室是否开展过流感病毒分离、鉴定工作？
[ ] 是（______年开展过，） [ ] 否
3． 实验室分离过________株流感病毒。
4． 是否开展过流感病毒的核酸检测（至少1次）？
[ ] 是（__________年开展过，） [ ] 否
5． 从事流感监测的人员情况：
流感监测负责人姓名：________ 职称：____________
从事流感工作年限： _________ 联系电话：
6． 用于流感病毒分离、培养、鉴定的专用仪器设备
设备名称
| 数量要求（间/台）
| 用途
| 实际数量（台）
|
生物安全二级以上的实验室
| 1～2
| | |
Ⅱ级生物安全柜
| 3～4
| 病毒分离及细胞培养
| |
恒温培养箱
| 2
| 正常鸡胚的培养、鸡胚病毒分离培养
| |
普通冰箱
| 4～6
| 鉴定试剂的保存、细胞培养试剂的保存、病毒分离培养物的短期保存
| |
－70℃冰箱
| 2～3
| 长期保存病毒
| |
CO2培养箱
| 2
| 病毒的分离培养、细胞培养
| |
离心机（低速）
| 2
| 血清、细胞、标本离心
| |
离心机（高速）
| 2
| 分离血清等离心
| |
混匀器
| 2
| 液体、血凝板的混匀
| |
电子天平
| 1
| 药品的配置
| |
液氮罐
| 1
| 细胞长期保存
| |
恒温水浴箱
| 2
| 灭活血清
| |
倒置显微镜
| 2
| 观察细胞及细胞病变
| |
细胞计数板
| 1
| 用于细胞培养
| |
检卵灯
| 1
| 鸡胚分离培养
| |
高压锅
| 2
| 消毒
| |
纯水仪
| 1
| 用于制备符合标准的用于溶液配制的去离子水
| |
100～1000ml移液器
| 6～8
| 血凝及血凝抑制试验
| |
20～200ml移液器
| 6～8
| 血凝及血凝抑制试验
| |
2～20ml移液器
| 6～8
| 血凝及血凝抑制试验
| |
12（8）道200ml移液器
| 4～6
| 血凝及血凝抑制试验
| |
7． 核酸检测实验室硬件条件
专用的实验室用于核酸检测，并且合理分区。
设备名称
| 数量要求
（间/台）
| 用途
| 实际数量
（间/台）
|
专用的核酸检测实验室
| 1～2
| 核酸检测各项操作
| |
合理、独立的分区
1、核酸操作区 2、电泳区 3、配液区
| | 请回答：是/否
| |
Ⅱ级生物安全柜
| 1
| 核酸提取
| |
PCR仪和（或）Real-time PCR仪
| 1
| 核酸检测
| |
台式高速离心机
| 2～3
| 离心
| |
台式高速低温离心机
| 2～3
| 提取病毒核酸
| |
凝胶成像仪
| 1
| 核酸检测
| |
电泳仪
| 1
| 检测核酸
| |
混匀器
| 2～3
| 试剂混匀
| |
普通冰箱
| 2
| 保存试剂
| |
－30℃冰箱
| 1
| 保存病毒核酸及检测试剂
| |
100～1000ml移液器
| 2
| 专用PCR检测
| |
20～200ml移液器
| 2
| 专用PCR检测
| |
2～20ml移液器
| 3
| 专用PCR检测
| |
