附录２：
放射事故报告表
放射事故报告表由发生事故单位负责填写，由当地放射事故业务管理部门签署意见。
本报告表由八开纸迭成十六开，具体样式如下。
封皮式样：
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│省别：＿＿＿＿＿＿＿＿ 编号：＿＿＿＿＿＿＿＿ │
│ 放射事故报告表 │
│ │
│ │
│ 事故发生单位：＿＿＿＿＿＿＿ │
│ 事故类型：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ │
│ 事故级别：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ │
│ 年 月 日 │
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里页式样：
┌──────────────────────────────────┐
│一、事故概况： │
│ 单位：＿＿＿＿＿＿＿ │
│ ─────┬────┬────── │
│ 时间 │ 地点 │事故责任者 │
│ ─────┼────┼────── │
│ 类别 │ 级别 │ 性质 │
│ ─────┴────┴────── │
│二、事故主要原因及简要经过： │
│￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣ │
│三、事故损失：（包括：直接、间接经济损失，处理费用，人员受照剂量，社│
│￣￣￣￣￣￣￣ 会影响等）│
│四、受照者主要临床症状： │
│￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣ │
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│五、主要教训： │
│￣￣￣￣￣￣￣ │
│六、改进措施： │
│￣￣￣￣￣￣￣ │
│七、结案意见： │
│￣￣￣￣￣￣￣￣ │
│主管（技术）领导签字： （单位盖章） │
│ │
│＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ │
│八、事故业务管理部门意见：（包括对责任者处理的结论） │
│───────────── │
│主管（技术）领导签字： （单位盖章） │
│ │
└──────────────────────────────────┘
注：表格不够用时，可另外加纸。
