| 个人基本信息（由毕业生本人填写） |
| 姓名 | | 性别 | | 政治面貌 | | 出生年月 | |
| 毕业院校 | | 隶属关系 | A中央 B地方 | 学历 | |
| 院系班级 | | 所学专业 | | 学号 | |
| 就读起止时间 | | 公民身份号码 | |
| 学校地址及邮编 | | 本人联系 电话 | |
| 入学前户籍所在 县（市、区） | | 家庭联系 电话 | |
| 现家庭地址及邮编 | |
| 父亲姓名及联系方式 | |
| 母亲姓名及联系方式 | |
| 其他亲属及联系方式 | |
| 在校期间缴纳学费情况（由毕业生本人填写） |
| 应缴学费总金额（元） | |
| 实际缴纳学费总金额（元） | |
| 在校期间实际获得国家助学贷款情况（由毕业生向经办银行确认后填写） |
| 高校国家助学贷款 | 生源地信用助学贷款 |
| 贷款本金（元） | | 贷款本金（元） | |
| 贷款利息（元） | | 贷款利息（元） | |
| 贷款银行名称 | | 贷款银行名称 | |
| 贷款银行地址 | | 贷款银行地址 | |
| 贷款银行还款帐户 | | 贷款银行还款帐户 | |
| 向本人补偿学费方式（只可选择一种，由毕业生本人填写）： |
| 存入银行 | 开户银行名称： |
| 开户银行账号： |
| 开户银行地址： |
| 邮局汇款 | 收款人姓名及联系电话： |
| 收款人地址： |
| 邮政编码： |
| 毕业高校审核情况 |
| 财务部门 审核意见 | 经审查， 同学应缴纳学费 元，实际缴纳学费 元，实际获得国家助学贷款 元。 |
| 签字 | | 单位公章 | | 年 月 日 |
| 学生资助管理中心审查意见 | 经审查，情况属实。根据《应征入伍服义务兵役高等学校毕业生学费补偿国家助学贷款代偿暂行办法》有关规定，该同学批准入伍服义务兵役后，建议补偿学费 元，其中，代偿国家助学贷款 元。 |
| 签字 | | 单位公章 | | 年 月 日 |
| 分管校领导 审查意见 | 上述审查意见属实。 |
| 签字 | | | 单位公章 | | 年 月 日 |
| 批准入伍地县级人民政府征兵办公室意见 |
| 同志积极报名应征，经我办体检、政审合格，批准入伍服义务兵役，入伍批准书号为： 入伍通知书号为： 。 |
| 签字 | | 单位
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