教
　　育
　　经
　　历

（包括时间、学校、所学专业、获得学位证书）

专
　　业
　　经
　　历

（包括时间、单位、工作内容及所从事的专业）

　　主
　　要
　　业
　　绩
　　和
　　论
　　著

（获奖项目名称、等级或论著题目、鉴定单位或出版单位）

　　技
　　术
　　职
　　称

（包括评聘时间、职称、专业、评聘组织）

个
　　人
　　保
　　证

本人保证以上信息真实、准确，并承诺未在保健食品生产及相关企业任职或兼职。

　　　　　　　　　　　　 本人签名：　　　　　　　　 年　月　日

专
　　家
　　所
　　在
　　单
　　位
　　意
　　见

本表所填信息真实、准确，经我单位审核，同意推荐该同志成为国家食品药品监督管理局保健食品审评专家库备选人员。

单位（盖章）

年　月　日