保监局印章： 填表日期： 填表人： 联系电话：
注：此表统计范围是各保监局在抽查过程中发现的保险公司未自查、未整改和整改不到位的项目，不包括保险公司已经进行自查自纠的部分。
附件3：
××保监局费用支出数据真实性抽查情况统计表
| 被抽查机构名称（简称） | 虚列办公费 | 虚列营业费 | 小金库 | 假发票 | 支付正式员工手续费 | 通过虚列费用方式在帐内支付手续费金额 | 账外暗中支付手续费金额 | 通过虚列费用方式支付的薪金、福利（金额） | 采取虚增业绩的手段发放的奖金、分红（金额） | 公司代缴个人罚款 | 其他 |
| 笔数 | 金额 | 笔数 | 金额 | 个数 | 金额 | 张数 | 金额 | 人次 | 金额 | 人次 | 金额 | 个数 | 金额 |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 合计 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
