单位名称

（盖章）

法人代表

职务

电话

申报单位

联系人及

联系方式

姓名

职务

传真

电话

手机

E-mail

通信地址

邮编

单位类别

A、农药生产单位　 B、农药经营单位　 C、农药生产及经营单位

D、农药科研单位　 E、农药推广与应用单位

单位性质

A、国有企业　　B、集体企业　　 C、联营企业　D、三资企业

E、私营企业　　 F、其他企业　　　G 、个体

人员

A、10人以内　　B、10-20人　　　C、20-50人　 D、50-100人

E、100人以上

农药年销售总额

万元

固定资产总额

名　　　万元

农药经营年限

年

获得资质的农业技术人员

　　　　　名

仓储面积

　　　　　 平米　　　　

门店数量／面积

　个／　　平米　

获得的荣誉奖励

及有关资质

主要合作生产厂家

主要经营产品

主管单位意见：

当地（县以上）政府管理部门意见：

省农药管理单位意见：