问卷编码□□□□□□□□ □□ □□□

一、病例的发现/报告情况

1.病例的首次发现单位（具体到科室）：______________

1.1联系方式：　（1）电话：__________　（2）传真： ___________ （3）E-mail：　___________

1.2发现时间： □□□□年□□月□□日□□时

2.首次报告单位：

2.1接到报告单位：

2.2报告方式： □电话　　□传真　 □E-mail　　□其它

2.3报告时间： □□□□年□□月□□日□□时

2.4报告疾病名称：

二、　病例一般情况

1.病例姓名：　　　　　　　　　　　　 家长姓名（若≤14周岁，请填写）：

2.性别：　　　□男　　　□女

3.国籍：

4.民族：□汉族　 □其它，________

5.出生日期： □□□□年□□月□□日（如出生日期不详，则实足年龄：□□岁或□□月）

6.现住址：　　省　　 市　　县（区）　　　乡（街道）　　 村（栋）　　组（单元）　　号

7.学习或工作单位：

8.联系电话：（1）手机：　　　　　 （2）家庭电话：　　　　（3）其它联系人电话：

9.职业：　 □幼托儿童　 □散居儿童　　□学生　　 □教师　　　 □保育保姆

□餐饮业　　 □商业服务　　□工人　　 □民工　　　 □农民

□牧民　　　 □渔（船）民　　□干部职员 □离退人员　 □家务

□待业　　　 □医疗机构工作人员　　　 □其他

三、 病例的发病与就诊经过

1.发病日期：□□□□年□□月□□日

2.首诊医疗机构名称（具体到科室）：______________

3.前往医疗机构就诊前，是否自行服药：　 □是　　　 □否　　　□不知道

3.1若自行服药，则服药名称：___________

四、病例的临床表现

1.临床表现（可多选）：

□发热：体温（最高）　　______ ℃　　 持续时间：______天　　　　　　 □寒战

□咳嗽　　 □咳痰　　 □咽痛　　 □头痛　　 □鼻塞　　 □流涕　　 □肌肉酸痛　　　　 □关节酸痛 □乏力　　 □胸闷　　 □气促　　 □呼吸困难 □腹泻　　 □结膜炎

□其它临床表现：________

3.是否服用“达菲” □是　 □否　 □不知道

4.1如果回答“是”，请填写详细服药情况，包括服药起止日期、服用剂量、是否有副作用等：____________________________

五、病例生活习惯、既往健康史

1.饭前洗手： □每次均洗手 □偶尔洗手 □从不洗手 □其它

2.是否抽烟：□是　　　 □否

3.1若抽烟，每天几支：□1－4支　　□5－9支　□10－20支　 □20支以上

4.是否有慢性疾病，若有（医生已经诊断，可多选）

□哮喘　　　　□慢性支气管炎　　□其它慢性肺部疾病　□冠心病

□糖尿病　　　□肾病　　　　　　□免疫缺陷　　　　　□其它慢性疾病：_____________

5.是否怀孕：　□是，孕期_____月　　　□否

6.一年内是否接种流感疫苗：　　 □是　　　 □否

六、病例发病前的暴露情况

1.发病前7天内是否接触有“感冒”症状的病人：　□是　　　 □否　　　□不知道

1.1接触方式主要是（可多选）： □近距离（间隔＜2米）相处，但没有说话；□近距离（间隔＜2米）面对面说话；　　□直接接触（有身体皮肤的接触）； □接触患者分泌物； □接触患者碰触过的物体，如门把手，毛巾，桌子等； □吃过患者烹饪的食物

1.2接触患者时是否采取防护措施及其它预防措施：

□带手套　 □穿防护服　□带口罩　 □服用抗病毒药物　 □无任何防护措施

1.3接触者是否被确诊为猪流感病例：　 □是　　　 □否　　　□不知道

2.发病前7天内，是否到过猪流感病毒学实验室：　　　　　　 □是　　　□否

2.1若曾到过实验室，是否进行防护：　　　　　　　　　　　　□是　　　□否

3 发病前7天是否到过以下场所：（可多选）□幼托机构 □学校　□医疗机构　□电影院　□商场或超市　□其它公共场所：__________

4.发病前7天是否外出旅行： □是　　　 □否　　　□不知道

4.1如果是，请说明__________

4.2 当地是否有人感染猪流感A（H1N1）疫情： □是　　　 □否　　　□不知道

5.发病前七天曾经搭乘过的交通工具：□私家车　 □出租车　□公交车　 □长途客车

□渡轮/轮船　 □飞机　□火车　□其它______

注：

（1）如果有猪相关接触史，请填附表2人感染猪流感个案调查表（曾有猪接触史）

（2）如果有密切接触者，请填附表3 密切接触者流行病学调查一揽表

七、 转归与最终诊断情况

1.病例最终诊断：□确诊病例　□疑似病例 □排除（病名：　　　　　　 ）

2.诊断单位：

3.转归：　　 □痊愈　　　□死亡　　 □其他

八、 调查小结

调查单位：　　　　　　　　　　　　 调查时间：□□月□□日-□□月□□日

调查者签名：

一、病例发病前的暴露情况

您已回答曾经在发病前接触过猪，请问：

1.与猪的接触方式：　□饲养　　□打扫、清洗猪舍　□接触动物分泌物 □购买加工生鲜猪肉

□职业运输　 □收集或运输猪类粪便　 □买卖活猪　 □宰杀猪类　 □处理/掩埋猪类

2 累计接触时间：______分钟

3.接触猪后是否洗手：□每次均洗　　　　 □偶尔洗一次　　　□从不洗手

4.是否在病前7天内到过：

□饲养场　 □农贸市场　□动物园　 □其它

5.病前7天内是否接触病死猪：　　　　 □是　　　 □否　　　□不知道

5.1若接触，则接触方式：　□宰杀、加工病死动物 □接触病死猪排泄物

□接触病死猪分泌物　□直接接触病死猪 □食用病死猪肉　　□其它

5.2 接触时间：_______分钟

5.3 若食用病死猪肉，则所食用时是否熟透：　　　　 □是　　　□否　　　 □不知道

6.处理病死猪类时是否采取防护措施及其它预防措施：

□带手套　 □穿防护鞋　 □带口罩　 □服用抗病毒药物　 □无任何防护措施

7.处理病死猪后是否洗手：□每次均洗 □偶尔洗一次　□从不洗手 □其它

二、病例居住环境及暴露情况

1.病例居住地点（村庄/居民区）猪病死情况： 有□　　　 无□

2.农业部门是否已经证实死亡家猪死于H1N1型猪流感：□是　□否　□证实中　□不知道

3.当地环境是否已经进行彻底消毒：　　　　　　　　　　　　 □是　　□否　　不知道

3.1 若已经彻底消毒，则时间为： □□□□年□□月□□日

4病例居住地点（村庄/居民楼）附近是否有：　□活猪交易市场 □农贸市场 □饲养场

□均无　　 □屠宰场　　 □其它：_________

三、 调查小结

调查单位：　　　　　　　　　　　　 调查时间：□□月□□日-□□月□□日

调查者签名：