填表日期：
中华人民共和国农业部制
填 表 说 明
一、本表为生产企业向肥料登记机关申请肥料产品正式/临时登记所用；
二、填表者应用黑色/蓝色钢笔/签字笔逐栏用正楷填写，或者直接打印，字迹应清晰可辨，不得涂改；
三、申请肥料产品正式/临时登记的企业，应附表提交企业工商注册文件复印件、商标注册说明（属协议使用商标的，应提交商标持有者允许使用的合法文件）、经办人身份证复印件；
四、申请肥料产品临时转正式登记的企业，还应附表提交临时登记证复印件；
五、本表由省级农业行政主管部门提供，申请者也可从所在地省级农业行政主管部门确定的网站下载。
肥料（临时/正式）登记申请表
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│ 一、申请者基本情况 │
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│企业名称│ │
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│生产地址│ │
├────┼────────────────────────────────────────────┤
│通讯地址│ │
├────┼───────────┬────────┬───────────────────────┤
│邮政编码│ │ 电话、传真 │ │
├────┼───────────┼────────┼───────────────────────┤
│电子邮件│ │ 企业网址 │ │
├────┼─────┬─────┼────────┼───────────┬───────────┤
│法定代表│ │ 联系电话 │ │ 手机 │ │
│ 人 │ │ │ │ │ │
├────┼─────┼─────┼────────┼───────────┼───────────┤
│ 经办人 │ │ 联系电话 │ │ 手机 │ │
├────┴─────┴─────┴────────┴───────────┴───────────┤
│企业总人数（与肥料有关）： 人。其中，管理人员： 人；技术人员： 人；工人：人 │
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│营业执照│ │ 有效期 │ │ 发照机关 │ │
│ 号 │ │ │ │ │ │
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│企业性质│ │ 注册资金 │ │ 流动资金 │ │
├────┴─────┴─────┴────────┴───────────┴───────────┤
│ 二、产品信息 │
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│产品通用│ │ 产品商品名称 │ │
│ 名称 │ │ │ │
├────┼─────┬────────┼───────────┼───────────┬─────┤
│注册商标│□文字□图│ 有效期 │ │商标来源 │□注册 │
│ │形 │ │ │ │□受让 │
│ │ │ │ │ │ │
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│执行标准│ │ 标准备案号 │ │ 备案机关 │ │
│ 号 │ │ │ │ │ │
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│设计生产│ │ 实际生产能力 │ │ 投产日期 │ │
│ 能力 │ │ │ │ │ │
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│产品剂型│□颗粒□水剂□粉剂□其它： │ 外 观 │ │
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│申请正式登记产│ │ 有效期（累计） │ │
│ 品 │ │ │ │
│原临时登记证号│ │ │ │
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│产品技术│ │
│ 指标 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
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│ 三、原料、辅料及生产工艺概述 │
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│原│ 名 称 │ 在投料中所占百分含量 │ 来 源 │
│料├────────┼─────────────────┼────────────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├────────┼─────────────────┼────────────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├────────┼─────────────────┼────────────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├────────┼─────────────────┼────────────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├────────┼─────────────────┼────────────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├────────┼─────────────────┼────────────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├────────┼─────────────────┼────────────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├────────┼─────────────────┼────────────────────┤
│ │ │ │ │
├─┼────────┼─────────────────┼────────────────────┤
│辅│ 名 称 │ 在投料中所占百分含量 │ 来 源 │
│料├────────┼─────────────────┼────────────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├────────┼─────────────────┼────────────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├────────┼─────────────────┼────────────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├────────┼─────────────────┼────────────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├────────┼─────────────────┼────────────────────┤
│ │ │ │ │
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│生产工艺概述及工艺流程简图： │
│ │
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│主│ 设备名称 │ 型号 │ 生产企业名称 │ 购入时间 │
│要├───────────┼────────┼─────────────────┼────────┤
│生│ │ │ │ │
│产├───────────┼────────┼─────────────────┼────────┤
│设│ │ │ │ │
│备├───────────┼────────┼─────────────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼────────┼─────────────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼────────┼─────────────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼────────┼─────────────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼────────┼─────────────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼────────┼─────────────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼────────┼─────────────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │
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│主│ │ │ │ │
│要├───────────┼────────┼─────────────────┼────────┤
│检│ │ │ │ │
│验├───────────┼────────┼─────────────────┼────────┤
│设│ │ │ │ │
│备├───────────┼────────┼─────────────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼────────┼─────────────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼────────┼─────────────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼────────┼─────────────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼────────┼─────────────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼────────┼─────────────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼────────┼─────────────────┼────────┤
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│ ├───────────┼────────┼─────────────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │
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│提交的证明资料目录： │
│1、…… │
│2、…… │
│…… │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────┤
│以上所填写信息真实有效，提交的资料真实合法。本产品对他人的知识产权不构成 │
│侵权，对资料不真实或引起的知识产权侵权行为，本企业愿意承担由此造成的一切法律责任。 │
│申请者法定代表人签字（公章）： │
│年 月 日 │
└─────────────────────────────────────────────────┘
