通过入户调查，填写相关内容。是填写√，否填写×。每村检查10名2007年以后出生儿童。
填表人
填表日期
年
月
日 □□□□/□□/□□
验收人
复核日期
年
月
日 □□□□/□□/□□
表6：2008年扩大国家免疫规划疫苗接种情况快速调查表
被调查单位：
省
市（地）
县 调查地点：
调查日期：
年
月
日 □□□□/□□/□□
儿童编号
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1． 被调查人与儿童的关系
1 母亲 2 父亲 3 祖父母/外祖父母
4家庭其他成员（请注明） 5 其他人（请注明）
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2． 儿童性别 1 男 2 女
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3． 出生日期（公历）年/月/日
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4． 儿童年龄 （岁）
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5． 您的孩子是本地户口吗？
1 是 2 不是，但已经来本地超过3个月
3不是，来本地不到3个月 4 没有户口 5 其他（请注明）
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6． 您的孩子有预防接种证吗？ 1 有 2 无 3 不知道
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7． 您的孩子以前是否打过疫苗？ 1 是 2 否 3 不知道
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8． 您的孩子以前是否服过糖丸？ 1 是 2 否 3 不知道
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9． 现场检查被调查儿童是否有卡介苗卡痕 1 有 2 无
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10． 您的孩子是否接种过乙肝疫苗？1 是 2 否 3 不知道
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11． 第一针乙肝疫苗接种在 1 医院 2 家中 3 其它地方
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12． 如为扩免疫苗接种对象，是否免费接种扩免疫苗
1 是 2 否 3不是对象
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