简

　　要

　　事

　　迹

　　盖章
　　年　月　日

近
　　两
　　年
　　获
　　奖
　　情
　　况

地市级卫生部门、团委意见

省级卫生部门、团委意见

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　　年　月　日

　　盖章
　　年　月　日

全国卫生系统号手活动领导小组意见

全国青年文明号活动组委会意见

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　　　　　　　　 年　 月　日

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　　　　　　　　年　 月　日