4.4碘制剂 ①否 ②是 ⑨不清楚 cB75
4.5复合维生素 ①否 ②是 ⑨不清楚 cB76
4.6鱼肝油 ①否 ②是 ⑨不清楚 cB77
5.你怀孕期间是否出现过下列情况：
5.1小腿痉挛 ①否 ②是 ⑨不清楚 cB78
5.2妊娠高血压综合征 ①否 ②是 ⑨不清楚 cB79
5.3糖尿病 ①否 ②是 ⑨不清楚 cB80
6.你现在处于产后第几个月？ c cB81
7.你本次生产的情况是？ ①自然产 ②侧切 ③剖宫产 ④其它 cB82
8.这是你的第几次分娩？ cB83
9．本次分娩的情况是：①一胞胎 ②双胞胎 ③三胞胎 ④四胞胎及以上 cB84
10.你孩子出生时的情况是？
10.1 正常 ①否 ②是 ⑨不清楚 cB85
10.2 早产 ①否 ②是 ⑨不清楚 cB86
10.3 畸形 ①否 ②是 ⑨不清楚 cB87
10.4 其它 ①否 ②是 ⑨不清楚 cB88
11.你孩子的出生体重是
克？ c c c cB89
12.你产后是否有如下情况出现？
11.1生殖系统感染 ①否 ②是 ⑨不清楚 cB90
11.2分娩24小时后有无大量出血 ①否 ②是 ⑨不清楚 cB91
13.你分娩第二个月以后的膳食与“坐月子时的膳食”是否一样？ cB92
①没变化 ② 第二个月不如“坐月子”时 ③ 第二个月优于坐月子时
14. 你对母乳喂养的认识？ cB93
①对孩子有好处 ② 对母亲有好处 ③ 对孩子有好处但对母亲没有好处
④ 对母子均有好处 ⑨不清楚
15.哺乳期间是否服用了营养补充剂（品）？① 否 ②是 ⑨ 不清楚 cB94
调查日期：2002年______月______日
调查员签字：___________ 审核员签字：___________
婴幼儿情况调查表
（只调查24个月龄以下婴幼儿）
家庭编码： ID
姓名
个人编码 □□A1
1.出生体重：
克 □□□□C1
2.出生身长：
厘米 □□.□C2
3.是否为早产儿? ① 否 ②是 ⑨不清楚 □C3
4.新生儿出生后抱奶的时间为________小时。 □□□.□C4
5.孩子出生后在抱奶前是否喝过糖水？ ① 否 ②是 ⑨不清楚 □C5
6.是否吃到初乳? ① 否 ②是 ⑨不清楚 □C6
7.4月龄内的喂养方式 □C7
①母乳喂养 ②混合喂养 ③人工喂养（如果回答③，请跳到第10问）
8.目前还吃母乳吗? ① 否 ②是 □C8
9.如果已经不吃母乳，儿童断奶的月龄是
月 □□C9
10.目前是否已经添加了其他食物? ① 否 ②是 （如果回答①跳到第12问） □C10
11.逐项询问看护人开始给儿童添加下列各种食物的年龄及进食频率
食物种类
| 是否添加过
①否 ②是（如果为①则后两项不填）
| 开始添加时间（天）
| 近一个月内进食频率
① 没有 ②1-2次/月③3-4次/月
④1-2次/周 ⑤3-4次/周⑥5-6次/周
⑦1-2次/天 ⑧＞2次/天
|
婴儿配方奶
| □C11
| □□□C12
| □C13
|
普通奶类
| □C14
| □□□C15
| □C16
|
谷类食物
| □C17
| □□□C18
| □C19
|
豆类及其制品
| □C20
| □□□C21
| □C22
|
蔬菜水果
| □C23
| □□□C24
| □C25
|
蛋类
| □C26
| □□□C27
| □C28
|
水产品
| □C29
| □□□C30
| □C31
|
禽肉类（包括肝、血）
| □C32
| □□□C33
| □C34
|
食用油
| □C35
| □□□C36
| □C37
|
营养素补充剂
| □C38
| □□□C39
| □C40
|
12．儿童自出生以来患呼吸道疾病的次数 □□C41
13．儿童自出生以来患腹泻的次数 □□C42
调查日期：______年______月______日
调查员签字：_______________ 审核员签字：_______________
表号：CNHS2002－D
制表机关：中国疾控中心营养食品所
联合制发机关：卫生部、科技部、国家统计局
联合发文文号：卫疾控发〔2002〕114
有效期至：2002年12月31日
|
膳食调查表
户主姓名
家庭住址
省/自治区/直辖市
市/县
区/乡
居委会/村
调查户
入户访问时间：
月
| 日
| 入户时间
| 出户时间
| 调查员姓名
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| | | ：
| ：
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| | | ：
| ：
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| | | ：
| ：
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调查员签名： 审核员签名：
家庭食物量登记表 ID
食物名称
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食物编码 D1
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结存量 D2
（克）
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| 购进量或自产量
（克）
D3
| 废弃量
（克）
D4
| 购进量或
自产量
（克）
D3
| 废弃量
（克）
D4
| 购进量或
自产量
（克）
D3
| 废弃量
（克）
D4
| 购进量或
自产量
（克）
D3
| 废弃量
（克）
D4
| 购进量或
自产量
（克）
D3
| 废弃量
（克）
D4
| 购进量或
自产量
（克）
D3
| 废弃量
（克）
D4
| 购进量或
自产量
（克）
D3
| 废弃量
（克）
D4
| 购进量或
自产量
（克）
D3
| 废弃量
（克）
D4
| 购进量或
自产量
（克）
D3
| 废弃量
（克）
D4
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第1日
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
第2日
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
第3日
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
第4日
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
总量 D5
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剩余总量
（克）D6
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实际消费量
（克）D7
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