申请企业填报项目
申
请
品
种
基
本
情
况
| 药品名称
|
| 批准文号
|
| 注册商标
|
| 剂型
|
| 规格
|
| 品种来源
| □自主研发 □技术转让 □仿制
| 执行标准
| □药典 □局颁标准 □注册标准
| 专利情况
| 专利持有人：
□单独持有 □共同持有 □受让专利 □无
| 专利类型
| □发明专利 □实用新型 □外观设计
| 上年度销售额
（万元）
| | 上年度利税
（万元）
| | GMP证书号及认证范围
| | 生
产
与
质
量
管
理
情
况
|
|
附件4：
中药品种保护现场核查报告
药品名称
| | 受理号
| | 申请类别
| □ 初次保护 □ 同品种保护 □ 延长保护期
| 剂型
| | 规格
| | 现行标准
|
| 批准文号
| | 申请人
| | 药学研究
| 被核查单位：
核查地点：
| 核查结果（核查中发现的主要问题）：
| 组长签名
| | 核查员签名
| | 被核查单位负责人签名
|
（公章）
| 药理毒理研究
| 被核查单位：
核查地点：
| 核查结果（核查中发现的主要问题）：
| 组长签名
|
| 核查员签名
|
| 被核查单位负责人签名
|
（公章）
| 临床研究
| 被核查单位：
核查地点：
| 核查结果（核查中发现的主要问题）：
| 组长签名
|
| 核查员签名
|
| 被核查单位负责人签名
|
（公章）
| 其他情况
| | 组长签名
|
| 核查员签名
|
| 被核查单位负责人签名
| （公章）
| 综合评定结论
| 根据综合评定，现场核查结论为：
□ 通过
□ 不通过
有关说明：
| 组长签名
|
| 核查员签名
| | 省局审核意见
| （省局公章）
年 月 日
| 备注
| |
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